因地制宜話溫膽湯*

狄朋桃，李兆福，劉維超，方春鳳△

（1.云南省中醫醫院，云南昆明650021；2.云南中醫學院，云南昆明650500）

因地制宜是中醫學重要的治則之一，是針對疾病發生在不同的地域環境而實施適宜的治療方法。人體的生理活動、病理變化與地理環境、氣候特點、生活習慣等因素密切相關。在臨床辨證論治時，需根據這些具體因素具體分析，制定恰當、合理的治法和方藥。

筆者曾于2012—2013 年在普洱市寧洱縣中醫醫院下鄉期間從事中醫醫療工作12 個月，該縣地處亞熱帶地區，一年四季雨量充沛，濕度較高，加之少數民族居多，民風淳樸，平時喜食辛辣、涼拌，好飲酒。如此易損傷脾胃，痰濁、濕熱易內生。因此，臨床患者發病規律和辨證用藥上有別于其他地區，常常以痰熱、痰濕之證多見，治療多從健脾燥濕化痰著手。筆者結合當地的飲食習慣和氣候特點，在臨床辨證基礎上，將溫膽湯化裁應用于內科多種疾病，取得一定療效。現總結典型病案分享如下。

1 咳嗽

張某，72 歲，于2013 年1 月15 日因“反復咳嗽咯痰一周”就診。曾在私人診所靜滴抗生素治療，病情緩解不明顯，既往有“慢性支氣管炎”病史。刻下癥見：咳嗽、咯痰，痰粘難咯，色黃稠，晨起和夜間明顯，形體偏胖，腹脹悶，飲食睡眠差，大便干難解，小便正常，舌質紫暗，苔黃膩，脈滑。證屬痰熱壅肺，治宜清熱化痰，理氣止咳，方選溫膽湯合千金葦莖湯加味：陳皮15g，法夏15g，茯苓20g，枳實10g，竹茹10g，桃仁10g，薏苡仁30g，冬瓜仁15g，桔梗10g，石菖蒲15g，大黃6g（后下），麥冬15g，甘草10g，3 劑，水煎服，每日1 劑。

二診：患者服3 劑后咳嗽癥狀緩解，痰易咯出，色黃，飲食稍改善，大便通暢，質紫暗，苔黃膩，脈滑。上方去大黃，加膽南星15g，雞內金10g，連服7劑，諸癥消除。

按：患者年逾七旬，久病脾虛；平素過食辛辣、飲酒，損傷脾胃，脾失健運，痰熱內生，壅阻于肺，肺失清肅，故咳嗽、咯痰，痰粘難咯，色黃稠，一派痰熱之像。治以健脾燥濕、化痰止咳，方中溫膽湯、薏苡仁、石菖蒲健脾、燥濕、化痰；千金葦莖湯、膽南星清熱化痰；桔梗開宣肺氣；肺與大腸相表里，大黃苦寒，瀉下通便，有利于清瀉肺熱。諸藥合用，痰熱消解。

2 腰痛

李某某，男，52 歲，農民，因“腰部疼痛3 年，伴右下肢麻木半年”于2013 年6 月10 日初診。就診時見腰部疼痛，右下肢麻木脹痛，活動或勞累后癥狀明顯，腰部及右下肢活動欠利，飲食睡眠可，二便正常，舌質紅，苔白膩，脈弦滑。查體：L4-L5、L5-S1椎體壓痛，右下肢“4”字試驗（-），右下肢直腿抬高試驗（+），右下肢感覺正常。腰椎MRI 檢查示：腰椎間盤突出，腰椎退行性改變。診斷為“腰椎間盤突出癥”，中醫證屬痰瘀互結。治宜健脾化痰、通絡止痛，方藥用溫膽湯合補陽還五湯加味：陳皮15g，法夏15g，茯苓20g，枳實10g，竹茹10g，黃芪30g，當歸15g，赤芍15g，生地15g，桃仁10g，紅花10g，獨活15g，懷牛膝20g，炒杜仲15g，甘草10g。3 劑，水煎服，每日1 劑，同時囑患者忌勞累，注意休息。

二診：患者腰痛稍減輕，但仍感右下肢麻木。在原方基礎上加烏梢蛇15g、白芥子15g，服用半月，腰痛及右下肢麻木明顯減輕。

按：患者嗜好飲酒，濕熱內生，濕聚生痰，痰熱內結；加之患者長期勞作，損傷筋骨，又有《黃帝內經》曰：“勞則氣耗”，使人體氣血不暢，形成氣血瘀滯，發病日久，痰瘀相互夾雜痹阻經絡關節，故見腰部疼痛，經脈失養，則下肢麻木脹痛。以溫膽湯健脾化痰，補陽還五湯補氣活血通絡，獨活、懷牛膝、炒杜仲補肝腎、強筋骨，同時引藥物直達病所，烏梢蛇搜風通絡，白芥子化痰通絡。經絡通暢，氣血調和，痹證則解。

3 痹證

杜某某，男，55 歲，因“頸部、肩背部及雙上肢關節肌肉疼痛1 年余”于2013 年6 月14 日初診。既往患者曾在私人診所和寧洱縣中醫院門診診治，口服中草藥和“血塞通膠囊”治療，癥狀無緩解，且呈逐漸加重之勢。刻下癥見：頸部、肩背部、雙上肢關節肌肉疼痛，活動不利，畏寒喜暖，面色 白，形寒肢冷，精神欠佳，飲食睡眠差，大小便正常，舌質淡，苔白膩，脈細滑。查體：頸部、肩背部、雙上肢關節、肌肉輕疼痛，無明顯腫脹，四肢不溫，肌力正常。中醫診斷為痹證，辨證為痰濕壅盛，寒濕痹阻，治宜化痰通絡、溫陽散寒，方藥用溫膽湯合附子桂枝湯加味：陳皮15g，法夏15g，茯苓20g，枳實10g，竹茹10g，白附子15g（舂碎），桂枝15g，白芍15g，羌活10g，葛根30g，生姜3 片，大棗10g，甘草10g，3 劑，水煎服，每日1 劑。

二診：患者訴上述癥狀明顯減輕，精神轉佳，飲食好轉，守上方服用10 余劑，諸癥告愈。

按：該患者因經商由外地移居于此，不習慣當地生活習慣，飲食不慎，損傷脾胃，內生痰濕，阻礙中焦氣機；由于居住環境潮濕，起居不慎，感受寒濕邪氣，痹阻經絡，則不通則痛，見關節肌肉疼痛、怕冷喜暖，雖已6 月份，但仍著毛衣。從而形成痰濕壅盛、寒濕痹阻之證，故在溫膽湯基礎上加附子桂枝湯以溫陽散寒除濕，其中白附子劑量相對偏小，舂碎后直接一起煎煮，可節約患者煎藥時間，同時也未發現不良反應；配羌活、葛根引藥上行，可祛上肢和頸肩部之寒濕邪氣。全方配伍，藥證相符，起效甚捷。

4 舌痛癥

李某某，男，62 歲，因“舌體疼痛2 年”于2013年1 月12 日就診，既往曾到多家私人診所和當地縣醫院診治，病情無好轉。刻下癥見：舌體疼痛，呈灼痛，無口腔潰瘍和破潰，心情煩躁，納食少，睡眠差，大便干，小便黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑。中醫診斷為舌痛癥，證屬痰熱壅盛，治宜清熱化痰、瀉火解毒，方藥用溫膽湯加味：陳皮15g，法夏15g，茯苓20g，枳實10g，竹茹10g，黃連10g，炒梔子15g，薏苡仁30g，淡竹葉10g，火麻仁15g，郁李仁15g，甘草10g。3 劑，水煎服，每日1 劑。

二診：服上述3 劑后，患者舌痛明顯減輕，睡眠改善，大便通暢。上方去火麻仁、郁李仁，再服3 劑后舌痛全消。

按：該例患者舌痛多年而醫治無效，“怪病多由痰作祟”，由于平時過食油膩、辛辣和嗜好飲酒，損傷中焦脾土，運化失司，痰熱內生，痰熱內擾于心，舌為心之苗，“心者，君主之官，神明出焉”，導致舌體疼痛、心情煩躁而發病。治療在溫膽湯理氣化痰基礎上加苦寒之黃連入心經以泄火解毒，淡竹葉、梔子瀉火除煩，薏苡仁健脾利濕，加強健脾化痰之功，火麻仁、郁李仁潤腸通便。全方謹守病機，標本同治，效如桴鼓。

5 小結

溫膽湯出自《三因極一病證方論》，源于唐代孫思邈《備急千金要方》溫膽湯基礎上加茯苓、大棗，減生姜之量衍化而來，由半夏、陳皮、竹茹、枳實、茯苓、生姜、甘草、大棗8 味藥組成，具有有理氣化痰、清膽和胃之功效，原方臨床主要用于治療癥見虛煩不眠、驚悸不寧，或嘔吐呃逆及癲癇等膽胃不和、痰熱內擾之證[1-2]，該方作為一個具有健脾燥濕化痰功效的經典方藥，配伍嚴謹，用藥精良，化裁靈活，衍變出黃連溫膽湯、十味溫膽湯、蒿芩溫膽湯等臨床常用方劑，臨床廣泛應用于兒科、婦科、神經內科、心內科、五官科等疾病[3-7]，大大擴展了溫膽湯運用范圍，常獲較好療效。

因地制宜作為中醫學重要的法則，是臨床治療疾病所必須遵循的基本原則，體現了中醫治療上的整體觀念以及辨證論治在應用中的原則性和靈活性[8]，具有很好的臨床指導作用。在不同的地域環境、氣候特點、飲食習慣等因素影響下運用溫膽湯，需緊扣溫膽湯痰濕、痰熱偏盛之關鍵病機，方從法出，施之以溫膽湯加減，既突出了中醫學“因地制宜”辨證論治特點，亦體現中醫學“異病同治”之精神。

[1] 孫潔. 溫膽湯臨證機理分析[J]. 四川中醫，2011，2（9）：56.

[2] 周叔平. 論溫膽湯之功效與主治 [J]. 中國中藥雜志，2003，4（3）：97.

[3] 呂蔭. 劉建博運用溫膽湯治療慢性咳嗽驗案4 則[J]. 江蘇中醫藥，2014，46（1）：53-54.

[4] 湯倩玨，陳錦黎，王珍貞，等. 王大增運用溫膽湯治療婦科疾病體會[J]. 2014，30（2）：4，18.

[5] 張旭杰，張景鳳. 溫膽湯的臨床應用[J]. 長春中醫藥大學學報，2011，5（2）：126.

[6] 許啟蒙. 熊繼柏運用溫膽湯治療心腦病證經驗[J]. 中醫雜志，2003，44（3）：177-178.

[7] 樊凌杉，譙鳳英. 譙鳳英運用溫膽湯治療耳鼻咽喉疾病經驗[J]. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2014，22（3）：230-231.

[8] 孫廣仁. 中醫基礎理論[M]. 2 版. 北京：中國中醫藥出版社，2007：297-298.