健脾益腎方對血液透析患者繼發性甲旁亢的療效觀察*

韓曉葦，傅 博，祁愛蓉，程淑碧

（廣州中醫藥大學深圳附屬醫院，廣東 深圳518033）

腎性骨病是指由慢性腎臟病引起的體內礦物質和骨代謝紊亂[1-2]。腎性骨病和腎性骨營養不良統稱為慢性腎臟病礦物質和骨代謝紊亂（CKDMBD），包括鈣、磷代謝紊亂、繼發性甲旁亢、骨代謝不良及異位血管鈣化等[3]。西醫主要針對高磷血癥和繼發性甲旁亢的控制為目標，而中醫藥綜合治療卻有保護腎功能、改善臨床癥狀、提高生活質量的優勢。對辨證為脾腎虧虛型的血液透析患者予以健脾益腎方口服，觀察到其在改善骨痛癥狀、皮膚瘙癢程度、降低BUN、Scr、Leptin 等方面療效顯著，報道如下。

1 材料與方法

1.1 對象與分組

以2013 年12 月—2014 年3 月深圳市中醫院腎病診療中心血液透析患者60 例為觀察對象（PTH 值大于1 000pg/L，易發生高血鉀的患者除外）。隨機分為治療組與對照組各30 例。其中，男34 例，女26 例；年齡21～66 歲，平均（41.37±3.81）歲。2 組患者的年齡、性別、原發病、血液透析參數（包括透析器型號、血濾次數）等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。2 組患者治療前相關觀察指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），基線相同。

1.2 方法

治療組以健脾益腎方口服聯合基礎血液凈化治療；對照組予基礎血液凈化治療（即每周血液透析2 次，血液透析濾過1 次，使用的藥物包括促紅細胞生成素、透析參數如血流量、透析器及透析機的型號均相同，2 組患者的補鈣治療及低磷飲食治療方案相同）。對2 組患者進行基礎病治療，低磷飲食，同時根據病情口服碳酸鈣及骨化三醇；治療組在此基礎上加用健脾益腎丸口服，2 次/d，6g/次，療程3 個月。健脾益腎方的藥物組成：黃芪30g，熟地15g，淮山藥15g，丹參10g，白豆蔻10g，肉蓯蓉10g，大黃10g，甘草5g，本院制劑室按比例制備為濃縮蜜丸。

1.3 觀察指標

BUN、Scr、Leptin、PTH、Ca、P、K+、FGF-23、1，25（OH）2D3及患者的骨痛癥狀、皮膚瘙癢程度評估等。

1.4 護理

將2 組患者隨機盲法分給6 個高責護士，每人管理10 位患者，進行飲食控磷的宣教，包括磷的攝入量不超過1.2 g/d，避免高磷飲食如動物內臟、奶制品、杏仁、巧克力、葡萄干和花生等，適當增減衣著和被褥，居室溫度適宜，勿搔抓等內容，以及內瘺護理、干體重控制、腎性骨病的防治策略等基礎知識的強化健教。

1.5 骨痛及瘙癢程度評分

骨痛采用VAS 評分[4]。皮膚瘙癢程度分級：采用尿毒癥皮膚瘙癢常用的修訂版評分標準[5]。

1.6 療效標準

參考《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[6]。治愈：臨床癥狀消失，關節功能恢復正常，活動自如；好轉：臨床癥狀明顯減輕或基本消失，關節活動有改善；有效：治療后疼痛減輕；無效：治療前后癥狀無明顯改善。

1.7 統計學方法

采用SPSS12.0 軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，應用配對t 檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2 組患者治療后腎功能、電解質等指標比較

治療組患者腎功能BUN、Scr 值較對照組明顯降低，差異有顯著性或非常顯著性意義（P＜0.05 或P＜0.01），2 組患者電解質Ca、P、K+無明顯變化（P>0.05）。見表1。

表1 2 組血液透析患者相關生化指標比較（x±s）

2.2 2 組患者的PTH、FGF-23、Leptin、1，25（OH）2D3值比較

治療組的Leptin 值較對照組明顯降低，差異有顯著性意義（P＜0.05）、但治療后2 組患者的PTH FGF-23、1，25（OH）2D3等數值比較，差異無顯著性意義（P>0.05）。見表2。

表2 2 組患者PTH、FGF-23、Leptin、1，25（OH）2D3 值比較（x±s）

2.3 2 組患者的皮膚瘙癢程度評分、骨痛評分比較

治療組的皮膚瘙癢程度評分、骨痛評分較對照組明顯降低，差異有顯著性意義（P＜0.05）。2 組治療后總有效率比較，治療組約68.51%，高于對照組54.23%，差異有顯著性意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

近年來，多數醫家認為瘀血濁毒是慢性腎衰患者腎性骨病的主要病理基礎。李良等學者認為，腎性骨病產生的主要病機為脾腎虧虛，濁邪耗氣傷血，氣滯血瘀，筋絡不通為基礎；腎性骨病病機是在關格病機基礎上出現腎精虧虛無以生髓主骨，骨失所養，兼具濁毒彌漫三焦、瘀血阻絡、瘀濁互阻、濁毒傷骨的特點[7-8]。

表3 2 組患者皮膚瘙癢程度評分、骨痛評分及有效率比較（x±s）

健脾益腎方由黃芪、熟地、淮山、白豆蔻、丹參、肉蓯蓉、大黃、甘草等組成，用于治療慢性腎衰竭的多種并發癥如腎性骨病、營養不良，免疫功能低下等[9]。研究證實，該方具有降低慢性腎衰竭患者血尿素氮、肌酐以及抗腎小球纖維化，糾正腎性貧血及改善腎性營養不良等功能[10-11]。

以健脾益腎方聯合基礎血液凈化治療繼發性甲旁亢，觀察到治療組患者經中藥治療后其小分子物質如BUN、Scr 下降明顯、且Leptin 水平也有明顯下降，與對照組相比，差異有顯著性意義（P＜0.05），但對Ca、P 及K 離子影響不大，對于中分子物質如PTH 的清除無明顯差異，其中與PTH 關聯的FGF-23、1，25（OH）2D3濃度有下降趨勢，但無統計學意義（P>0.05）。分析原因可能與觀察療程不夠或繼發性甲旁亢本身的多因素作用途徑有關。

瘦素蛋白（Leptin）為脂肪細胞分泌的以親水性單體形式存在于血漿中的多肽激素，由肥胖基因所編碼的小分子蛋白，對全身各系統具有重要的調節作用[12]。Leptin 能夠刺激小鼠骨髓中B 淋巴細胞增殖，增強其免疫應答能力，從而調節細胞及體液免疫[13]。維持性血液透析患者多存在微炎癥狀態和免疫功能失調，而健脾益腎方有明顯改善炎癥狀態和調節免疫功能的作用。

FGF-23 是一種由骨細胞或是成骨細胞分泌的肽類激素。FGF-23 不僅在鈣磷代謝中起著重要作用，而且與透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進關系密切[14]。PTH 是影響FGF-23 的獨立影響因素，在繼發性甲狀旁腺功能亢進患者中FGF-23 是明顯升高的，且兩者濃度有一定關系[15]。維持性血液透析患1，25-二羥活性維生素D3（1，25（OH）2D3）的缺乏較為常見[16]。FGF-23 作為調節磷代謝的因子，隨著腎功能的減退，其水平代償性升高[17]，尿毒癥患者腎小管損害嚴重，失去調節磷代謝功能的靶器官，因此并不能引起磷的排泄增加。維生素D 缺乏、FGF-23水平升高與PTH 共同參與血液透析患者的鈣磷代謝紊亂的調節。由于上述復雜因素，臨床觀察到腎性骨病癥狀明顯改善，小分子毒素降低，但一系列繼發性甲旁指標改善不明顯。尋找到更為敏感的指標或延長觀察期是下一步研究的方向。

[1] Moorthi RN，Moe SM. Recent advances in the noninvasive diagnosis of renal osteodystrophy [J]. Kidney Int，2013，84（5）：886-894.

[2] 朱占勝，胡守亮，程駿章，等. 腎性骨病檢查方法的研究進展[J]. 實用醫學雜志，2010，22（26）：4056-4057.

[3] 陳孜瑾，陳楠. 從KDOQI 到KDIGO 指南解讀慢性腎臟病礦物質和骨異常[J]. 中國實用內科雜志，2011，31（12）：927-929.

[4] Jensen MP，Chen C，Brugger AM. Interpretation of visual analog scale ratings and change scores：a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain [J]. J Pain，2003，4（7）：407-414.

[5] 劉賢珍，蘇蜆，王玉華. 血液透析串聯血液灌流治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的協同護理[J]. 護理學報，2011，18（6）：30.

[6] 中國人民解放軍總后勤部衛生部. 臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M]. 2 版.北京，人民軍醫出版社，1998：328.

[7] 李良，劉南梅. 補腎健骨湯治療腎性骨病療效觀察[J]. 中國中醫急癥，2008，17（8）：1068-1069.

[8] 李慧，張傳方. 腎性骨病的中醫藥治療[J]. 中國臨床保健雜志，2011，14（2）：220-221.

[9] 易鐵鋼，祁愛蓉，易無庸. 健脾益腎方治療慢性腎衰竭62例臨床觀察[J]. 中國中西醫結合腎病雜志，2004，3（5）：149-151.

[10] 韓鵬勛，王天星，易無庸. 健脾益腎方的基礎與臨床研究評述[J]. 新中醫，2009，41（9）：94-95.

[11] 傅博，李順民. 健脾益腎方合腎病治療儀治療慢性腎功能衰竭臨床療效觀察[J]. 云南中醫學院學報，2014，37（12）：63-66.

[12] Guerre-MilloM，Grosfeld A，Issad T. Leptin is a hypoxiainducible gene[J]. ObesRes，2002，10（8）：856.

[13] Claycombe K，King LE，Fraker PJ. A role for leptin in sustaining lymphopoiesis andMyelopiesis[J]. Proc NatlAcad Sci USA，2008，105（6）：2017-2021.

[14] Silver J，Naveh-Many T. FGF-23 and secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease [J]. Nat Rev Nephrol，2013，9（11）：641-649.

[15] 徐豐博，劉惠蘭，孫懿. 成纖維細胞生長因子23 與血液透析患者血磷和甲狀旁腺激素濃度的關系[J]. 首都醫科大學學報，2013，34（3）：450.

[16] 苗華，洪虹，朱竹先，等. 低鈣透析聯合1，25（OH）2D3及碳酸鈣治療維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進[J]. 中華腎臟病雜志，2006，11（22）：687.

[17] Seiler S，Heine GH，Fliser D. Clinical relevance of FGF-23 in chronic kidney disease [J]. Kidney Int Suppl，2009，12（114）：S34-42.