ER、PR、Her-2及Ki-67在乳腺癌原發灶及同期腋窩淋巴結轉移灶中表達一致性的研究進展

高濟越，馬振海(綜述)，趙作偉(審校)

(大連醫科大學附屬第二醫院乳腺疾病與重建中心，遼寧 大連 116023)

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腫瘤醫學

ER、PR、Her-2及Ki-67在乳腺癌原發灶及同期腋窩淋巴結轉移灶中表達一致性的研究進展

高濟越△，馬振海(綜述)，趙作偉※(審校)

(大連醫科大學附屬第二醫院乳腺疾病與重建中心，遼寧 大連 116023)

摘要：雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長因子受體2及細胞核相關抗原是乳腺癌診療中常用的生物學標志物。臨床上多是基于上述生物學標志物在乳腺癌組織中的表達情況來區分乳腺癌不同的分子亞型以及制訂個體化的治療方案。近來，國內外很多臨床研究表明，上述生物學標志物在乳腺癌原發灶與腋窩淋巴結轉移灶中的表達存在一定的差異，該文就乳腺癌原發灶與同期腋窩淋巴結轉移灶中常見生物學標志物表達的差異予以綜述。

關鍵詞：乳腺癌；生物學標志物；原發灶；轉移灶

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，其發病率逐年升高，且發病年齡趨于年輕化[2]，嚴重威脅著現代女性的身心健康。臨床上多根據原發灶的各項化驗指標來制訂個體化治療方案。目前，此方面的研究多是關于原發灶、復發灶及遠處轉移灶的，而原發灶與同期腋窩淋巴結轉移灶的研究報道卻較少。現就目前關于乳腺癌原發灶與同期腋窩淋巴結轉移灶之間雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，Her-2)及細胞核相關抗原(nuclear associated antigen，Ki-67)表達差異的研究進展予以綜述。

1ER、PR、Her-2及Ki-67的檢測方法

1.1ER、PR的檢測方法20世紀70年代初，人們開始應用配體結合試驗對乳腺癌患者ER進行檢測，并指導乳腺癌的內分泌治療[3-4]。20世紀七八十年代，人們提純出ER、PR蛋白，并制成特異性單克隆抗體，應用于免疫組織化學(immunohistorychemistry，IHC)檢測[5]。IHC因其操作簡單、重復性好、特異性強、準確性高、定位準確及成本低廉等優點，在臨床應用中已基本取代配體結合試驗，成為ER、PR最主要的檢測技術[4,6]。液基細胞學技術是唯一獲得美國食品藥物管理局認證，可以提高癌前病變檢出率的薄層細胞學技術，該技術可制作多張涂片用于IHC的檢測，其結果可作為乳腺癌術前治療的重要參考指標[7]。近年來，21個基因檢測技術逐漸應用于乳腺癌的預后指導，因該技術包括ER、PR基因表達狀態的檢測，有學者提出或可應用ER、PR的反轉錄聚合酶鏈反應檢測結果來指導乳腺癌患者的內分泌治療，但Badve等[8]的研究發現，IHC與反轉錄聚合酶鏈反應對于ER、PR的檢測分別存在9%和12%的不一致性，且目前還沒有關于21個基因檢測ER、PR指導乳腺癌內分泌治療及該技術與患者臨床療效相關性的研究報告。因此，目前不推薦21個基因檢測技術應用于ER、PR的檢測[4]。2010年，美國臨床腫瘤學會和美國病理醫師學院聯合制訂發布的ER和PR檢測指南推薦IHC法作為ER、PR最常用的檢測方法，并對IHC檢測方法作了進一步的規范和指導[8]。

1.2Her-2的檢測方法Her-2的檢測方法主要有4種：①蛋白p185過表達的檢測；②Her-2基因擴增的檢測；③信使RNA過表達的檢測；④血清Her-2的檢測。目前，臨床上對Her-2的檢測主要是用于對赫賽汀分子靶向治療的評估，對此，美國食品藥物管理局推薦IHC法測定蛋白的過表達，熒光原位雜交技術和顯色原位雜交技術兩種方法檢測基因的擴增[5]。Kiyose等[9]的研究顯示，IHC與熒光原位雜交技術和顯色原位雜交技術的符合率為98.4%。2009年，我國發布的《乳腺癌Her-2檢測指南(2009版)》[10]和2010年，美國臨床腫瘤學會聯合美國病理醫師學院發布的乳腺癌Her-2檢測指南[11]均未推薦哪一種檢測方法為金標準。臨床上多應用IHC檢測蛋白的表達情況，對IHC檢測可疑陽性者，重新進行熒光原位雜交技術或顯色原位雜交技術檢測。

1.3Ki-67的檢測方法臨床檢測Ki-67主要使用IHC法[12]，針對Ki-67抗原半衰期短的問題，人們開發出多種Ki-67 抗體。鼠抗人Ki-67單克隆抗體是目前檢測Ki-67最常用的抗體[13-14]。有學者引用流式細胞技術檢測腫瘤細胞中Ki-67的表達，利用Ki-67與異硫氰酸熒光素結合即可在短時間對大量細胞進行熒光標記和分類，但因其操作復雜、可重復性不佳及成本昂貴等缺點不適合應用臨床[15]。IHC仍是臨床檢測Ki-67應用最廣泛的方法。

2ER、PR、Her-2及Ki-67在乳腺癌原發灶及淋巴結轉移灶中表達的不一致性

Falck等[16]回顧性研究了262例、257例、104例和101例乳腺癌患者的原發灶和腋淋巴結轉移灶中ER、PR、Her-2及Ki-67的表達變化，原發灶陽性而腋淋巴結轉移灶陰性分別為：ER 12例、PR 27例、Her-20例、Ki-67 4例；原發灶陰性而腋淋巴結轉移灶陽性分別為：ER 7例、PR 15例、Her-23例、Ki-67 10例；結果顯示，ER、PR、Her-2及Ki-67變化率分別為7%、16%、3%和15%，PR差異有統計學意義，ER、Her-2及Ki-67差異無統計學意義。Dikicioglu等[17]的研究顯示，乳腺癌患者的原發灶和腋淋巴結轉移灶中ER、PR、Her-2及Ki-67的表達變化率分別為18.2%、18.2%、10%和13.6%，ER、Her-2及Ki67差異有統計學意義，PR差異無統計學意義。Aitken等[18]對385例行乳腺癌改良根治術中211例有腋窩淋巴結轉移的患者原發灶與轉移淋巴結同時行ER、PR及Her-2 IHC檢測，結果顯示，ER、PR及Her-2在原發灶與腋窩轉移淋巴結之間表達的變化率分別為26.1%、21.3%和8.1%。趙海波等[19]研究顯示，ER、PR及Her-2在乳腺癌原發灶中的陽性率為56.7%、55.0%和26.7%，在腋淋巴結轉移灶中為48.3%、48.3%和28.3%，ER、PR及Her-2在原發灶和腋窩淋巴結轉移灶之間存在的差異均無統計學意義。由此認為：①ER、PR、Her-2及Ki-67在原發灶與同期腋窩淋巴結轉移灶之間的表達存在不一致性；②各研究結果之間尚存在不一致性，有待更大樣本量的臨床研究進行驗證。

3ER、PR、Her-2及Ki-67在乳腺癌原發灶及淋巴結轉移灶中表達變化的臨床意義

3.1ER、PR在乳腺癌原發灶及淋巴結轉移灶中表達變化的臨床意義研究顯示，ER及PR的表達情況與乳腺癌患者的總生存率、無瘤生存率、無復發率及臨床治療有效率密切相關[4]。臨床上是否選擇內分泌治療主要依據ER、PR的表達狀況，ER較PR更有意義。有報道顯示，乳腺癌內分泌治療有效率與ER、PR的陽性表達率密切相關，ER、PR均為陽性者有效率為70%～80%，ER陽性者有效率為50%～60%，激素狀況不明者有效率為30%，而ER陰性者有效率僅為5%～8%[20]。可見ER、PR表達情況對乳腺癌患者的內分泌治療效果有重要影響。

3.2Her-2在乳腺癌原發灶及淋巴結轉移灶中表達變化的臨床意義Her-2基因被公認為是與乳腺癌發生、發展密切相關的原癌基因，是乳腺癌的一個重要的預測和判斷預后的獨立性指標[21]。Her-2基因是表皮生長因子受體家族成員之一，參與調控腫瘤細胞的生長、增殖及分化，其過度表達提示腫瘤惡性程度高、復發率高、侵襲轉移能力強、對內分泌治療的反應差[22]。Her-2陽性狀態是使用抗Her-2靶向治療藥物曲妥珠單抗的必備條件，美國國立綜合癌癥網絡指南推薦曲妥珠單抗的分子靶向治療作為Her-2過表達的轉移性乳腺癌的首選療法[23]。

3.3Ki-67在乳腺癌原發灶及淋巴結轉移灶中表達變化的臨床意義1983年，Gerdes等[24]首先發現Ki-67是一種僅在增殖細胞中表達的核抗原，是檢測腫瘤細胞增殖活性最可靠的指標之一。Fasching等[25]的研究表明，Ki-67可以準確地反映惡性腫瘤的增殖情況，與腫瘤的發生、發展、轉移及預后相關，對研究腫瘤的生物學行為及判斷腫瘤的惡性程度具有重要的價值。

乳腺癌ER、PR、Her-2及Ki-67在原發灶與同期腋窩淋巴結轉移灶之間表達的差異既表現在這4種生物學標志物表達狀態的不一致性，也表現在其導致了原發灶與轉移灶乳腺癌分子分型不一致情況的出現，這種不一致性影響著部分患者治療方案的選擇及對預后的判斷。Aitken等[18]和Dieci等[26]的研究顯示，在有同期腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者中，均出現了因ER、PR、Her-2受體在原發灶及轉移淋巴結之間表達變化和原發灶與轉移灶分子分型不一致的現象；Aitken等[18]的研究中有38.9%發生了變化，Dieci等[26]的研究中有22.7%發生了變化，兩個研究結果均顯示，分子分型保持一致的病例較發生變化的病例有著更高的生存率、復發后生存率及總生存率。Dieci等[26]在研究中還分析了單受體表達變化以及腫瘤分子分型變化所引起的預后改變，結果表明，Her-2的改變對預后無明顯影響，而激素受體在原發灶和轉移灶表達一致的患者較在轉移灶發生變化的患者復發后生存率及總生存率均有明顯提高。Falck等[16]的研究顯示，原發灶和(或)腋窩淋巴結轉移灶ER、PR陽性的患者內分泌治療的療效更佳，無病生存率更高(HR= 0.34；P=0.001)。劉琪等[27]的臨床研究發現，原發灶Ki-67的高表達和轉移淋巴結Ki-67的低表達與ER在原發灶與轉移淋巴結之間的表達相關(P=0.031)。Tawfik等[28]的研究顯示，對轉移淋巴結Ki-67表達狀況的評估比對原發灶Ki-67表達的評估更有意義。

4原發灶與轉移灶生物學標志物不一致的原因

原發灶與轉移灶生物學標志物不一致的原因目前尚不明確，可能與以下4點有關：①由于遺傳不穩定性，轉移灶因遺傳修飾和遺傳漂移而產生與原發灶不同的變化[29-30]；②因轉移灶的位置特殊性和病灶的多發性使得病理標本難以獲得[21]；③受體檢測方法的可重復性和準確性[31]；④醫療機構的不同，試劑選擇的差異，病理醫師判斷標準的主觀差異；⑤原發灶與轉移灶受體檢測的不同步性，受到試劑批次、試劑質量及檢測醫師不同的影響。

5小結

乳腺癌術后的個體化綜合治療主要是針對潛在的轉移灶癌細胞的治療。同期局部腋窩淋巴結轉移灶可能比原發灶更能代表潛在的轉移灶癌細胞的特性，因此，在個體化治療的同時必須考慮到原發灶與轉移灶之間激素受體等的差異表達，尤其是原發灶與同期腋窩淋巴結轉移灶之間的差異，制訂合理有效的綜合治療方案，實施有針對性的個體化治療，以克服腫瘤異質性帶來的治療困難及失敗，從而爭取更好的治療效果。

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Research Progress of Consistency in ER,PR,Her-2 and Ki-67 Expression of Primary Tumor and Simultaneous Axillary Lymph Node Metastases of Breast CancerGAOJi-yue,MAZhen-hai,ZHAOZuo-wei.(BreastDiseaseandReconstructionCenter,theSecondHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116023,China)

Abstract:Estrogen receptor,progesterone receptor,human epidermal growth factor receptor 2 and the nucleus related antigen are commonly used biological markers in diagnosis and treatment of breast cancer.Different molecular subtypes of breast cancer and individualized treatment are based on the expression of the above biological markers in breast cancer tissue.Recently,many domestic and foreign clinical studies have shown that the expression of the biological markers in primary tumors were not consistent with that in metastatic axillary lymph node,and here is to make a review of the situation.

Key words:Breast cancer； Biological markers； Primary foci； Metastases

收稿日期：2014-09-24修回日期：2014-12-02編輯：鄭雪

基金項目：國家自然科學基金(81071127)；遼寧省教育廳項目(LJQ2011097)；大連市科技創新項目(2012E12SF071)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.023

中圖分類號：R736

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2363-04