下腔靜脈塌陷指數(shù)預(yù)測循環(huán)衰竭患者的容量反應(yīng)性

麥　葉，黃鈺財，賀志飚※,李　瑞

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，長沙 410011; 2.海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海口 5703111)

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下腔靜脈塌陷指數(shù)預(yù)測循環(huán)衰竭患者的容量反應(yīng)性

麥葉1,2，黃鈺財1，賀志飚1※,李瑞2

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，長沙 410011; 2.海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海口 5703111)

摘要：目的探討下腔靜脈塌陷指數(shù)(cIVC)預(yù)測自主呼吸條件下急性循環(huán)衰竭患者的容量反應(yīng)性。方法選取60例有自主呼吸的急性循環(huán)衰竭患者，根據(jù)補液后主動脈流速時間指數(shù)(VTI)的變化分組，VTI≥15%為有反應(yīng)組(30例)，VTI<15%為無反應(yīng)組(30例)，根據(jù)相應(yīng)的cIVC繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，然后再使用ROC曲線評估cIVC對容量反應(yīng)性的預(yù)測價值。結(jié)果有反應(yīng)組和無反應(yīng)組補液前后VTI分別為(12.5±4.2) cm、(15.9±4.1) cm；補液前IVC的呼吸變異度分別為(23.1±18.3)%、(24.7±19.1)%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。 cIVC預(yù)測急性循環(huán)衰竭患者容量液體反應(yīng)性的 ROC曲線下的面積為0.843(95%CI 0.62～0.84)，最佳界值為40%，特異度為68%，靈敏度為71%。結(jié)論對于有自主呼吸的急性循環(huán)衰竭患者，cIVC>40%可能提示有容量反應(yīng)性，可予積極液體復(fù)蘇。而cIVC<40%，補液需慎重。

關(guān)鍵詞：急性循環(huán)衰竭；容量反應(yīng)性；主動脈流速時間指數(shù)；下腔靜脈塌陷指數(shù)

評估在自主呼吸條件下急性循環(huán)衰竭患者的容量反應(yīng)性[1]是當(dāng)今液體復(fù)蘇治療的關(guān)鍵。目前最好的評估容量反應(yīng)性的相關(guān)指標(biāo)是動脈脈壓變異度[2]以及主動脈流速時間指數(shù)(time index aortic flow velocity，VTI)[3](主要通過食管或經(jīng)胸的超聲監(jiān)測)。而使用下腔靜脈塌陷指數(shù)(collapsible index of inferior vena cava，cIVC)[4-6]來預(yù)測容量反應(yīng)性也是目前比較流行的手段之一。由于操作簡單，即使是非心臟科的超聲醫(yī)師，也能通過短期的學(xué)習(xí)而熟練掌握基本的超聲技能，臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究通過研究cIVC與容量反應(yīng)性之間的關(guān)聯(lián)，探討cIVC預(yù)測急性循環(huán)衰竭患者容量反應(yīng)性的價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2014年1月海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的60例有自主呼吸的急性循環(huán)衰竭患者作為本研究的試驗對象，其中膿毒血癥32例，急性出血20例，中暑脫水8例。男38例、女22例，年齡32～68歲，平均(49.3±9.0)歲，根據(jù)補液前后VTI的變化分組，VTI≥15%為有反應(yīng)組，VTI<15%為無反應(yīng)組30例。本研究中所有檢測和治療均得到患者或家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)60例急性循環(huán)衰竭患者均采用相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來選取。急性循環(huán)衰竭的定義[7]是患者的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)<65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量<0.5 mL/(kg·h)，同時出現(xiàn)心動過速等癥狀，而患者的皮膚出現(xiàn)花斑以及組織的低灌注的標(biāo)記，即患者的動脈血乳酸>2 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②心源性休克；③急性肺水腫；④心律不齊；⑤循環(huán)衰竭需行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；⑥胸壁損傷或肋骨骨折；⑦血管病變，如血管炎、血管硬化、栓塞等。患者的選取均由重癥監(jiān)護室的高級醫(yī)師來決定。

1.3方法對符合研究對象的患者，使用床旁超聲重復(fù)3次監(jiān)測補液前一個完整呼吸周期內(nèi)下腔靜脈直徑最大值(Dmax)與最小值(Dmin)、VTI。試驗的主要數(shù)據(jù)IVC的觀察是通過肋下或劍突下的長軸來獲得。記錄IVC的脈沖多普勒，以證實典型的靜脈血流譜。根據(jù)M超下產(chǎn)生的時間-運動圖像得到IVC直徑，在距離右心房2～3 cm處測量。cIVC計算方法為：(Dmax-Dmin/Dmax)×100%。對于試驗研究的每一步，VTI測量3次，以獲得平均值。之后予補液試驗，使用琥珀酰明膠300 mL在20 min內(nèi)輸入。補液試驗完成后記錄心率、MAP及VTI。液體試驗有容量反應(yīng)定義為補液試驗后VTI增加≥15%。依據(jù)cIVC來描繪出其與患者的容量反應(yīng)性之間的關(guān)系曲線。

1.4觀察指標(biāo)在試驗分組前分別記錄所有患者的以下數(shù)據(jù)：入院病因診斷、年齡、體質(zhì)量、身高、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評分、心率MAP、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)、以及中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。而試驗所需要的超聲心動圖的監(jiān)測需要由3位經(jīng)過培訓(xùn)的并且等級為3級的操作者來具體負(fù)責(zé)實施，他們主要負(fù)責(zé)對VTI變異等數(shù)據(jù)的監(jiān)測和相關(guān)的記錄。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較有反應(yīng)組和無反應(yīng)組導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭的病因比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，同時兩組在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、APACHEⅡ、心率、MAP及LVEF的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組有自主呼吸的急性循環(huán)衰竭患者補液前臨床情況

2.2兩組患者補液試驗前VTI和cIVC情況比較有反應(yīng)組和無反應(yīng)組的VTI和cIVC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組有自主呼吸的急性循環(huán)衰竭患者補液

APACHEⅡ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評估Ⅱ；MAP：平均動脈壓；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；1 mmHg=0.133 kPa;a為χ2值，余為t值

VTI：主動脈流速時間指數(shù)； cIVC：下腔靜脈塌陷指數(shù)

2.3cIVC預(yù)測急性循環(huán)衰竭的患者的容量反應(yīng)性的特征曲線利用cIVC來預(yù)測患者的容量反應(yīng)性時繪出的受試者工作特征曲線下面積分別為0.843(95%CI0.62～0.84)，當(dāng)試驗的臨界值為40%時，cIVC預(yù)測的靈敏度以及特異度分別為68%和71%。見圖1、圖2。

3討論

急性循環(huán)衰竭是常見的急危重癥之一，是一種臨床綜合征。它的病理生理過程及本質(zhì)是缺血缺氧，從而引起全身各系統(tǒng)器官、組織發(fā)生嚴(yán)重的代謝障礙，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，最終可能導(dǎo)致死亡。急性循環(huán)衰竭的治療關(guān)鍵在于早期液體復(fù)蘇，恢復(fù)組織灌注，改善氧供。液體復(fù)蘇的關(guān)鍵又取決于容量反應(yīng)性是否良好。如果患者容量反應(yīng)性良好，則需繼續(xù)補液、擴容、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；如果患者容量反應(yīng)性差，即使補液，也難以達到改善組織灌注的效果，反而容易增加心臟前負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫。

圖1輸注300 mL琥珀酰明膠后下腔靜脈塌陷指數(shù)的受試者工作特征曲線

圖2有反應(yīng)組與無反應(yīng)組輸注琥珀酰明膠后最佳下腔靜脈塌陷指數(shù)界值40%

目前臨床上常用的評估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性的方法有補液試驗[8]、被動抬腿試驗[9]。前者的局限性在于補液過程中容易出現(xiàn)前負(fù)荷增加導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，后者則不能在腹腔高壓、骨盆及下肢損傷的患者身上進行。評估的指標(biāo)主要包括傳統(tǒng)的靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)和經(jīng)心肺相互作用的動態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)。靜態(tài)前負(fù)荷[10]指標(biāo)包括心臟壓力負(fù)荷指標(biāo)及心臟容積指標(biāo)。靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)在臨床上運用于評估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性有一定的價值，但是它們均屬于有創(chuàng)操作，需留置導(dǎo)管才能獲得數(shù)據(jù)。動態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)臨床常用的有收縮壓變異、收縮壓的最低值與參考值之間的差值、脈壓變異和每搏輸出量變異等，它們均需經(jīng)過超聲圖取得，受到患者心律失常的影響較大，而且超聲技術(shù)要求高。

本研究通過研究cIVC與容量反應(yīng)性之間的關(guān)聯(lián)，探討利用cIVC來預(yù)測容量反應(yīng)性的可靠程度價值。研究結(jié)果顯示，兩組試驗對象年齡、身高、體質(zhì)量以及APACHEⅡ、心率、MAP、LVEF評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

cIVC是呼吸過程中呼吸對腔靜脈幾何形態(tài)影響的指標(biāo)，也能較好地評估患者的容量反應(yīng)性。理論上cIVC對心律失常自主呼吸的患者的容量反應(yīng)性有預(yù)測價值，因為在生理狀態(tài)下，吸氣、呼氣會引起腔靜脈的寬度變化，可通過評價腔靜脈直徑及比較吸氣、呼氣時腔靜脈的寬度變化來評估右心房壓力，從而快速、簡便地評估危重患者的容量狀態(tài)。當(dāng)患者存在容量不足時，吸氣時腔靜脈塌陷明顯，這種聯(lián)合腔靜脈直徑和吸氣時的腔靜脈直徑百分比變化，顯示可精確評估CVP，也是預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感指標(biāo)。美國超聲醫(yī)學(xué)會[11]支持使用下腔靜脈直徑和cIVC以評估CVP，推薦下腔靜脈直徑<2.1 cm，吸氣時塌陷>50%提示CVP 3 (0～5) mmHg；下腔靜脈直徑>2.1 cm，且吸氣時塌陷<50%提示CVP 15 (10～20) mmHg；若下腔靜脈直徑和cIVC不符合此范圍，提示CVP 8 (5～10) mmHg。但是cIVC可能會被大的呼吸運動影響，尤其是在循環(huán)衰竭患者發(fā)生呼吸困難時經(jīng)常出現(xiàn)。而且，不同的呼吸形式對患者的cIVC影響有顯著差異。

通過上述試驗，利用cIVC來預(yù)測患者的容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確度較高。對于有自主呼吸的急性循環(huán)衰竭患者，cIVC>40%可能提示有容量反應(yīng)性，可予積極液體復(fù)蘇。而cIVC<40%，補液需慎重。

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The Use of Collapse Index of Inferior Vena Cava to Predict Capacity Responsiveness in Patients with Circulatory FailureMAIYe1，2，HUANGYu-cai1，HEZhi-biao1，LI-Rui2.(1.DepartmentofEmergency，XiangyaSecondHospitalofCentralSouthUniversity，Changsha410011，China; 2.DepartmentofCriticalCareMedicine，HannanProvincePeople′sHospital，Haikou570311，China)

Abstract：ObjectiveTo discuss using the collapse index of inferior vena cava(cIVC) to predict capacity responsiveness in patients with acute circulatory failure under spontaneous respiration.MethodsA total of 60 patients with acute circulatory failure under spontaneous respiration were included in this study.They were grouped according to the volume time index(VTI) of aorta after fluid infusion,VTI≥15% as responsive group(30 cases)，VTI<15%，as non-responsive group(30 cases)，and then receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn according to cIVC，and the ROC was used to evaluate the predictive value of cIVC for capacity responsiveness.ResultsVTI of the responsive group and non-responsive group before and after the fluid infusion were (12.5±4.2) cm,(15.9±4.1) cm respectively;IVC respiration variations before fluid infusion were (23.1±18.3)%,(24.7±19.1)% respectively,and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.01).The area below the ROC curve of cIVC predicting capacity responsiveness in patients with acute circulatory failure was 0.843 (95%CI 0.62-0.84),with an optimal field value of 40%,a specificity of 68%,and a sensitivity of 71%.ConclusionIn the patients of acute circulatory failure with spontaneous breathing,capacity responsiveness may be positive if cIVC > 40%,in which cases,active fluid infusion can be used.If cIVC is <40%,fluid infusion needs to be cautious.

Key words:Acute circulatory failure; Capacity responsiveness; Aortic velocity time index; Collapse index of inferior vena cava

收稿日期：2014-05-19修回日期：2015-03-18編輯：樓立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.052

中圖分類號：R44.1

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2438-03