鎖骨骨折3種手術方法的療效比較

陳金鋼　劉　兵　李志達　天津市濱海新區大港醫院骨一科　300270

鎖骨骨折3種手術方法的療效比較

陳金鋼劉兵李志達天津市濱海新區大港醫院骨一科300270

摘要目的：探討克氏針、普通解剖重建鋼板、鎖定解剖重建鋼板治療鎖骨骨折的療效。方法：自2010 年7月-2014 年1月收治鎖骨中1/3骨折患者108例，其中68例為鎖定解剖重建鋼板內固定，30例為普通解剖重建鋼板內固定，10例為克氏針內固定。對比3種手術的手術時間、術中出血量以及術后發生并發癥的情況。結果：所做手術病例均獲得隨訪(時間5~12個月)，手術切口均為甲級愈合。克氏針固定組發生的并發癥最多，有1例釘道感染，發生率為10%，2例退釘，發生率為20%。普通解剖重建鋼板組有1例骨折愈合欠佳，二期植骨鎖定解剖重建鋼板螺釘固定愈合。鎖定解剖重建鋼板組骨折均愈合，切口愈合良好。對年輕女性，間接復位內固定后，皮膚切口小，外觀影響小。結論：鎖定解剖重建鋼板治療鎖骨骨折具有創傷小、并發癥少等優點，更適合治療鎖骨骨折。

關鍵詞鎖骨骨折內固定解剖重建鎖定式鋼板

鎖骨骨折是最常見的骨損傷之一，骨折受傷機制往往是直接撞擊或摔倒時手部前伸產生的傳導應力所致[1]。其骨折發生率國外報道約占全身骨折的2.6%。國內侯春林等報道鎖骨骨折約占所有骨折的5%。其中鎖骨中1/3骨折約占76%，鎖骨外端骨折占21%，鎖骨內端骨折僅占3%[2]，鎖骨是唯一的膜內成骨的長管狀骨，故兩端無骨骺。鎖骨中1/3由棱柱形向扁平狀移行，骨質最薄，容易發生骨折，且骨折后大部分有明顯移位，容易造成鎖骨下神經、血管損傷。近年來，隨著內固定器材的發展及患者功能要求的提高，手術治療鎖骨骨折變得較為常見。我院采用克氏針、普通解剖重建鋼板及鎖定解剖重建鋼板內固定3種手術方法治療鎖骨中段骨折，現根據手術后的治療結果對3種手術方法進行療效比較、分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者108例，其中男68例，女40例；年齡22～55歲,平均年齡31.0歲；受傷原因：交通傷35例,摔傷60例,其他傷13例。左側骨折78例，右側30例。其中克氏針內固定10例，普通解剖重建鋼板螺釘內固定30例，鎖定解剖重建鋼板內固定68例。麻醉方式采用頸叢或全麻。

1.2治療方法

1.2.1克氏針內固定：麻醉滿意后，患者取仰臥位，患側肩胛骨內緣墊高5cm左右。常規消毒鋪單，以骨折端為中心沿鎖骨走向切取長約4cm手術切口，依次切開皮膚、皮下，暴露骨折端，在骨折端遠近側進行骨膜下剝離，清除骨折斷端血腫或肉芽，常規探查鎖骨下動靜脈及神經有無損傷，根據術前X光片了解鎖骨髓腔粗細，一般選用直徑約為2.5mm的克氏針，由骨折端穿入遠折端髓腔，自鎖骨遠端后側穿出皮膚，解剖復位后，再逆行穿入近折端髓腔，將克氏針針尖剛突破一側骨皮質為最好。進行該手術的病例骨折均為橫斷或長斜形，長斜形骨折端可用10號絲線捆扎。針尾折彎露于皮外。術后患肢三角巾懸吊4周，復查拍片，如骨折愈合較好，可去除三角巾，適當功能鍛煉。

1.2.2普通解剖重建鋼板內固定：大多數采用頸叢麻醉，極少部分使用了全麻。麻醉滿意后，患者取沙灘椅位，患側墊高5cm。以骨折端為中心，沿鎖骨走形切10~12cm的手術切口。依次切開皮膚、皮下，暴露骨折端，骨膜下剝離遠近骨折端，清除血腫或肉芽，將骨折盡可能解剖復位。如粉碎骨折碎塊不易合攏，可暫時用克氏針臨時固定或拉力螺釘固定，再選用長度適中的解剖重建鋼板置于鎖骨前上方，骨折端兩側至少3枚螺釘固定。對長斜行骨折可先行2枚拉力螺釘固定，螺釘距離為1cm。再行鋼板螺釘中和固定。術中C型臂透視復位固定滿意后，沖洗縫合。術后患肢三角巾懸吊2周，切口拆線后，適當功能鍛煉。

1.2.3鎖定解剖重建鋼板內固定：麻醉、體位同上，可同上切口完全暴露骨折遠近端，也可有限切開采用間接復位技術，行骨膜外置放鋼板，不必剝離骨膜。如完全切開暴露骨折，則基本同上，但不必過多剝離骨膜。如間接復位，則在骨折遠、近端打入1枚固定針，將骨折間接復位，C型臂透視滿意后，外固定架支撐臨時固定。自骨折遠近端各切一約1cm的小切口，將鎖定鋼板骨膜外插入，置于鎖骨前上方，再選用同樣鎖定板引導下置鎖釘，骨折兩端各置入3枚鎖釘，均為單皮質。術中C型臂透視復位固定滿意后，撤除外固定架，沖洗、縫合。對于粉碎骨折的小骨折塊可不予切開復位固定。術后無需任何外固定，術后1周開始適當功能鍛煉。

2結果

所做手術病例均獲得隨訪，手術切口均為甲級愈合。克氏針固定組發生的并發癥最多，有1例釘道感染，發生率為10%，2例退釘，發生率為20%。普通解剖重建鋼板組有1例骨折愈合欠佳(術后6個月復查拍片未見骨折端骨痂形成)，二期植骨鎖定解剖重建鋼板螺釘固定愈合(取患者同側髂骨植骨，將骨條置于骨折端上、下方，不要植在鎖骨后方及肋鎖間隙內，以免骨痂壓迫，刺激神經、血管)。鎖定解剖重建鋼板組骨折均愈合，切口愈合良好。對年輕女性，間接復位內固定后，皮膚切口小，外觀影響小。

3討論

隨著人們對鎖骨解剖形態及骨折治療的進一步認識，對骨折錯位嚴重、不穩定類型，目前大多數學者主張行手術內固定治療。近年來隨著內固定器材不斷更新、發展以及人們對鎖骨骨折損傷機制、骨折類型逐漸深入研究，人們越來越認識到選擇合適的手術固定方式，對手術治療的效果尤為重要。克氏針內固定的優點：切口小、骨膜剝離少、手術時間短、費用低、操作簡單、骨折愈合后取出克氏針容易。缺點：克氏針與鎖骨髓腔不匹配、固定效果稍差。克氏針固定屬于髓內固定，但是由于鎖骨中段有近似“～”形的生理彎曲，形態不規則。克氏針不能與髓腔完全貫穿，使普通克氏針把持力差，抗旋轉能力也差，容易造成斷針、游走、針道感染，甚至損傷肺等個案報道[3，4]。普通解剖重建鋼板內固定優點：可按照鎖骨形態塑形固定，鋼板和骨之間依靠螺釘加壓產生的摩擦力進行固定，對控制旋轉能力較強，鋼板與骨貼附好，還具有張力帶力學功能，固定可靠，無髓內固定遷移引起的重要組織結構損傷之缺點。缺點：手術暴露大，出血多，骨膜損傷重，對骨折愈合影響較大。存在損傷鎖骨下動靜脈及神經可能，對于較瘦的患者，術后鋼板頂皮膚影響切口愈合或患者不適感。對嚴重骨質疏松患者，這種非鎖定鋼板，固定強度差。鎖定解剖重建鋼板內固定的優點：可以采用長手術切口，切開暴露骨折端，解剖復位，按鎖骨形態塑形進行骨膜外固定。也可采用間接復位技術，將骨折閉合復位后，在骨折遠、近端各切一約1cm的小切口，將鎖定鋼板自骨膜外插入，導向器引導下置鎖釘。這樣對于粉碎性骨折的小骨折塊可不予切開復位內固定。并且可以單皮質鎖釘，不容易損傷鎖骨下神經、血管或肺尖，從而避免了導致氣胸或血胸的可能性。這種固定為鋼板、螺釘及骨三維一體固定方式，固定強度更大，更符合生物學固定要求。對嚴重骨質疏松患者或骨折不愈合的治療，有不可替代的作用。缺點：需要的手術設備多，技術難度大，費用貴，不利于基層小醫院開展此類手術。

通過對比，以上3種內固定方式各有優缺點，但在嚴格掌握手術適應證的情況下，鎖定解剖重建鋼板內固定更具有優勢。

參考文獻

[1]S.Terry Canale,James H.Beaty.坎貝爾骨科手術學〔M〕.唐佩福,主譯.北京：人民軍醫出版社，2013.

[2]王亦璁，姜保國，主編.骨與關節損傷〔M〕.第5版.北京：人民衛生出版社，2014.

[3]黃球華.鎖骨骨折髓內固定骨圓針滑脫的原因及預防〔J〕.骨與關節損傷雜志,1996,11(1):29.

[4]謝慶德.鎖骨骨折克氏針內固定刺入肺內一例報告〔J〕. 骨與關節損傷雜志,2001,16(1):21.

(編輯羽飛)

收稿日期2015-04-12

中圖分類號：R683.41

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)23-3225-02