中西醫(yī)治療小卵泡排卵研究進展

韋貞汁，羅志娟

(廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001)

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中西醫(yī)治療小卵泡排卵研究進展

韋貞汁，羅志娟*

(廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001)

近年來，臨床發(fā)現(xiàn)小卵泡排卵為卵泡發(fā)育不良綜合征的一種病理現(xiàn)象，分析小卵泡排卵中醫(yī)、西醫(yī)學相關(guān)的病因病機和治療手段。小卵泡排卵發(fā)病機制復雜,除受甾體激素影響外，還受細胞因子及生長因子的共同調(diào)控作用,因此臨床治療較為困難。隨著對小卵泡排卵研究的不斷深入，臨床治療越來越趨向于聯(lián)合用藥進行各種藥物和治療方法的互補，促進卵泡發(fā)育成熟及排出，盡量減少藥物副作用，提高治療效果。

小卵泡排卵；不孕癥；中西醫(yī)結(jié)合；綜述

小卵泡排卵(OSF)是近年來隨著超聲影像和生殖醫(yī)學的進步而發(fā)現(xiàn)的卵泡發(fā)育不良綜合征中另一種排卵病理征象，是優(yōu)勢卵泡未發(fā)育成熟(平均直徑為14～18mm)就產(chǎn)生排卵的異常發(fā)育卵泡[1-4]，不同于排卵障礙中多囊卵巢綜合征及黃素化不破裂卵泡綜合征。在不明原因不孕患者中小卵泡排卵占65%[3]，重復出現(xiàn)率為85%[5]，發(fā)現(xiàn)小卵泡排卵在不孕癥患者監(jiān)測卵泡發(fā)育的過程中占16.7%[6]，是導致不孕的重要原因之一。近年來,OSF受到臨床婦科醫(yī)生特別是生殖醫(yī)學專家越來越多的關(guān)注。本文回顧分析近年來該病中西醫(yī)相關(guān)的病因病機和治療方面概況，現(xiàn)綜述如下。

1 相關(guān)病因病機

1.1 中醫(yī)認識

古代中醫(yī)學尚未對小卵泡排卵的機制進行系統(tǒng)說明，因此也沒有關(guān)于“小卵泡排卵”及“卵泡發(fā)育不良”的相關(guān)記載，但小卵泡排卵疾病的臨床表現(xiàn)可散見于“月經(jīng)過少”“經(jīng)期延長”“不孕癥”等范疇。因此該病在中醫(yī)學中屬于月經(jīng)病、不孕癥的范疇。《素問·上古天真論》首先提出了“腎氣盛，天癸至，任通沖盛，月事以時下，固有子”的受孕機理，可見腎氣盛是月經(jīng)來潮的前提，而正常月經(jīng)又是卵泡發(fā)育成熟排出及受孕的外在表現(xiàn)。《素問·金匱真言論》云:“夫精者,身之本也”“腎為先天之本”，亦有“沖任之本在腎”“腎藏精而司主生殖”等論述基礎(chǔ)與中醫(yī)學之“精”同屬。藏于腎的“生殖之精”是卵子，腎精充足是卵子正常發(fā)育和排出的物質(zhì)基礎(chǔ)；反之,若腎氣不充,腎精虧損,則會影響腎-天癸-沖任生殖軸的調(diào)節(jié),導致卵泡質(zhì)量欠缺、發(fā)育不良或卵子排出功能障礙,加之天癸生成的減少，月經(jīng)不能按時來潮,久之會造成不孕。與此同時，腎陽，即命門之火，具有溫煦、氣化及興奮全身機能之功效。先天腎氣不足,腎陽虛氣弱，命門火衰，陽氣無法發(fā)生內(nèi)動，生化失期，導致沖任失于溫煦，下不能溫養(yǎng)暖宮,胞宮虛寒，導致子宮發(fā)育不良；或寒、濕停于胞宮，最終導致腎陽虧虛,命門火衰,亦不能促使卵泡發(fā)育成熟并排出而攝精成孕。若腎陽不足,卵泡的發(fā)育失去動力,或各種因素導致經(jīng)間期腎陰腎陽的消、長、轉(zhuǎn)、化功能失衡,最終導致卵泡發(fā)育不良,卵泡未發(fā)育成熟即排出。

現(xiàn)代中醫(yī)學提出了辨證與辨病相結(jié)合的思路,對其病因病機有更進一步的認識,概括如下：名老中醫(yī)夏桂成[7]認為功能性不孕癥多與腎虛相關(guān)；也指出了腎陰虧虛,天癸乏源,沖任血?？仗摚咽юB(yǎng),就會導致卵泡不能發(fā)育成熟而排出。羅元愷[8]認為大多數(shù)生殖能力低下的情況是由排卵障礙引起的,而中醫(yī)方面排卵障礙的主要病因歸根結(jié)底在于腎虛,治療當應以補腎為主。羅志娟[9]認為生殖之精卵子藏于腎,故腎精充盛密切關(guān)系到卵子的發(fā)育、成熟及排出。朱蕊等[10]提到小卵泡排卵是由于機體的氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失常，腎氣虧虛，沖任氣血虧虛，導致腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸上某些或某個環(huán)節(jié)功能的不協(xié)調(diào)而影響卵泡的生長發(fā)育，使卵泡的平均徑線沒有發(fā)育到18mm就發(fā)生排卵。楊靜等[11]亦認為不孕癥中小卵泡排卵的主要原因為腎虛導致軸系機能紊亂,從而影響卵泡的發(fā)育與成熟。

由此可見，中醫(yī)學認為小卵泡排卵的根本原因為腎虛、腎精虧虛，其主要病機是各種致病因素作用于機體，使臟腑功能失常,氣血失調(diào)，導致沖任督帶損傷，胞宮受損，同時軸系上某個或某些環(huán)節(jié)功能的變化，影響其生殖功能的正常調(diào)節(jié)，導致卵泡失養(yǎng)，發(fā)育不足從而發(fā)生小卵泡排卵。

1.2 西醫(yī)認識

卵泡自胚胎形成后即進入自助發(fā)育和閉鎖的軌道，該過程不依賴于促性腺激素。直至進入青春期后，卵泡的生長發(fā)育在下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)控下,受卵巢局部因子影響,由自主發(fā)育推進至發(fā)育成熟的過程依賴于促性腺激素的刺激。并在此作用下始于始基卵泡到初級卵泡的轉(zhuǎn)化，經(jīng)歷了竇前卵泡、竇卵泡和排卵前卵泡，并最終發(fā)育成為成熟卵泡并排卵。而小卵泡排卵的發(fā)生是由于下丘腦-垂體-卵巢軸上某個別或某些環(huán)節(jié)的不協(xié)調(diào)，卵泡的發(fā)育受到影響，使卵泡的平均徑線未發(fā)育到18mm就出現(xiàn)LH峰值，并發(fā)生排卵[12]。朱清[13]認為,垂體所分泌的卵泡刺激素(FSH)有調(diào)節(jié)優(yōu)勢卵泡的選擇、發(fā)育及非優(yōu)勢卵泡閉鎖等作用；促黃體生成素(LH)則在卵泡發(fā)育、成熟及排卵過程中起著非常重要的作用,當二者異常時,就會引起卵泡發(fā)育異常進而出現(xiàn)排卵障礙。Albrecht等[14]通過研究得出結(jié)論：排卵一般發(fā)生在LH高峰值出現(xiàn)后的24h內(nèi)。而小卵泡排卵極可能是因為LH峰值過早出現(xiàn)所導致的。杜華偉[15]認為除了FSH和LH的調(diào)節(jié)影響著卵泡的發(fā)育與閉鎖,卵巢局部存在的轉(zhuǎn)化生長因子、胰島素樣生長因子及表皮生長因子在卵泡的成熟和排卵等方面也發(fā)揮著重要作用。馮雪[16]認為卵巢分泌的類固醇激素(雌激素、雄激素、孕激素)在卵巢水平上直接調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)育和成熟,有局部旁分泌的作用。

由此可見, 正常的生殖功能雖然主要依賴于內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié), 但實際上最終還受到上述種種全身性的、局限性的具特異功能因子相互促進、相互支持或相互制約作用,卵巢中還有其他很多因子也參與了卵泡的生長發(fā)育, 這些具體機制還需要進一步的研究才能證實。

2 臨床治療研究

2.1 中醫(yī)辨證論治

在治療方面，中醫(yī)補腎促卵的方法是根據(jù)月經(jīng)產(chǎn)生機理及“腎藏精，主生殖”等理論,采用補腎為主的方法來促使卵泡發(fā)育從而達到調(diào)經(jīng)種子的目的。譚新開等[17]將補腎益氣法用于治療110例卵泡發(fā)育不良患者，其有效治療率可達87%。羅志娟[9]以補腎填精為主，將中藥調(diào)周序貫療法治療排卵障礙性不孕癥，妊娠率有效提高。杜華偉等[18]將補腎促排卵加減方運用于小卵泡排卵的治療，總有效率達63.3%，且該中藥方在中醫(yī)證候方面有較好的改善作用。朱蕊等[19]應用補腎養(yǎng)血方治療32例小卵泡排卵患者，總治愈率可達87.5%，也取得良好效果。

2.2 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療主要以藥物促排卵為主,臨床上較常用的促排卵藥物有克羅米芬(CC)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)及人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)等。黎平等[20]在治療小卵泡排卵中，運用五種不同促排方法并進行比較,研究結(jié)果表明克羅米芬較來曲唑或者HMG更利于卵泡的生長發(fā)育。丁紅麗等[21]使用克羅米芬聯(lián)合HMG對小卵泡排卵進行治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)克羅米芬聯(lián)合HMG除了可提高妊娠率,也有利于減輕克羅米芬的副作用。冬梅等[22]在治療小卵泡排卵中運用阿拉瑞林聯(lián)合HMG,結(jié)果顯示阿拉瑞林聯(lián)合HMG可提高小卵泡排卵的妊娠率,其臨床效果顯著,但同時也導致卵巢過度刺激綜合征(OHSS)及多胎發(fā)生率的增加。周麗穎等[23]在對小卵泡排卵的研究中發(fā)現(xiàn),促排卵基礎(chǔ)上結(jié)合IUI術(shù)在小卵泡排卵性不孕癥的治療中有一定效果。根據(jù)正常者IUI與卵泡發(fā)育異常的臨床妊娠率比較結(jié)果顯示:小卵泡排卵患者可以使用IUI助孕。但臨床上西藥促排卵藥在助卵泡的同時往往也使子宮內(nèi)膜與卵泡發(fā)育不同步,出現(xiàn)副作用和低妊娠率的局限性，臨床效果較差。

2.3 中西醫(yī)治療

王紅波[24]對排卵功能障礙性不孕癥患者使用促排卵湯聯(lián)合克羅米芬進行治療，總有效率達96.66%。李文玲[25]運用養(yǎng)精種玉湯聯(lián)合戊酸雌二醇(補佳樂)和氯米芬治療60例排卵障礙性不孕癥患者，總有效率達86．6%。范海英[26]以補腎養(yǎng)血中藥方配合克羅米芬治療排卵障礙性不孕患者，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療能夠明顯改善卵泡發(fā)育不良。董琦[27]在克羅米芬誘發(fā)排卵基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)藥周期療法治療，有促卵泡生長發(fā)育、促排卵及提高妊娠率的作用。孫俊建[28]運用補腎調(diào)周藥方結(jié)合氯來芬和單用氯米芬治療小卵泡排卵(腎氣虛證)不孕癥，研究表明補腎調(diào)周藥方結(jié)合氯來芬較單用氯米芬更能提高臨床妊娠率，而且更能改善子宮內(nèi)膜容受性，改善卵泡周圍血流從而促進卵泡生長發(fā)育。李赟等[29]在小卵泡發(fā)育和排卵的治療中應用補腎調(diào)周法結(jié)合克羅米芬，研究發(fā)現(xiàn)治療組患者中醫(yī)癥狀方面有更大的改善，而且其優(yōu)勢卵泡的平均直徑比單用克羅米芬也明顯增大。

3 結(jié)語

綜上所述，目前小卵泡排卵的發(fā)病率越來越高，其發(fā)病病因和機制復雜,治療比較棘手。中醫(yī)藥治療小卵泡排卵不孕癥采取的補腎促進卵泡生長方法具有較獨特、較好的療效，其優(yōu)點是無西藥副作用，療效持久，其不足之處是治療周期長，有可能增加患者經(jīng)濟負擔及心理壓力?，F(xiàn)代中醫(yī)婦科將中醫(yī)及西醫(yī)有機地結(jié)合進行治療，取雙方所長，達到各種藥物和治療方法的互補，促進卵泡發(fā)育成熟及排出，盡量減少藥物副作用，提高治療效果。因此，隨著分子生物技術(shù)的引入，從卵細胞內(nèi)分子水平闡述補腎中醫(yī)藥的治療機理，尋找中西醫(yī)結(jié)合促卵泡發(fā)育的規(guī)范化模式，將是下一步研究方向。

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(責任編輯：李嵐春)

2014-12-18

韋貞汁(1983-)，女，廣西中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向為生殖內(nèi)分泌及不孕不育癥治療。E-mail：weizhenzhi1123@163.com

羅志娟，廣西中醫(yī)藥大學主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向為生殖內(nèi)分泌及不孕不育癥治療。E-mail：lzj60123@163.com

R711.6

A

1673-2197(2015)08-0045-03

10.11954/ytctyy.201508022