腹腔鏡直腸癌前切除術術中吻合口相關并發癥及處理

張明慶　張錫朋　天津市人民醫院肛腸外科　300000

腹腔鏡直腸癌前切除術術中吻合口相關并發癥及處理

張明慶張錫朋天津市人民醫院肛腸外科300000

摘要目的：腹腔鏡直腸癌前切除術開展廣泛，其術中吻合口相關并發癥偶有出現，處理棘手。本文通過分析我院近期臨床資料，探討其發生原因及處理策略。方法：統計我院2011年8月-2014年8月出現術中吻合口相關并發癥患者共計25例，并對其臨床資料進行分析。結果：腹腔鏡直腸癌前切除術中吻合口相關并發癥主要有：腸管遠端閉合不全、吻合口閉合不全、吻合口出血、吻合口及其附近腸管損傷等。結論：通過回顧性分析，確定腹腔鏡直腸癌前切除術中常見的吻合口相關并發癥，其發生原因及注意事項。細致操作是減少并發癥的主要方法。

關鍵詞直腸癌手術并發癥吻合器

腹腔鏡直腸癌手術的開展，大大提高了保肛率，提高了低位直腸癌患者的術后生活質量。吻合器的應用是腹腔鏡手術開展的基礎，它降低了低位直腸吻合的手術難度，較手法吻合明顯提高了吻合質量[1]。隨著腹腔鏡直腸癌手術的廣泛開展，由于術者經驗、腸管條件等原因，術中吻合口相關并發癥，如吻合口出血、閉合不全等并不罕見。由于腹腔鏡手術操作不便，使其處理較為困難。本文對我院2011年8月-2014年8月發生術中吻合口相關并發癥的25例患者進行總結，分析其發生原因，探討其處理策略。現對相關結果總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院肛腸外科于2011年8月-2014年8月進行的腹腔鏡直腸癌前切除術922例。其中男 504例，女 418例。年齡30～72歲，中位年齡58歲。病史1～18個月。所有患者術前均行結腸鏡檢查并經病理確診，經盆腔MRI或CT、胸部CT、上腹CT等檢查除外遠處轉移。術后病理所有患者遠近切緣及吻合環均為陰性。

1.2手術方法腹腔鏡下切割閉合器和圓形吻合器采用強生公司或Coviden公司生產的圓形吻合器和腔內切割閉合器。簡要手術步驟如下：分離乙狀結腸系膜，清掃血管根部淋巴結，切斷腸系膜下動、靜脈。沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，直至腫瘤遠端至少3cm。在腫瘤遠端用腔鏡下切割閉合器切斷直腸。在下腹開口，近端直腸及乙狀結腸拉出腹腔外，切除腫瘤，置入砧座。重新建立氣腹，在腹腔鏡直視下完成乙狀結腸-直腸端端吻合。吻合完成后，均分別采用棉球擦洗及注氣試驗評估吻合口情況。

2結果

本組無死亡病例，共發生術中吻合口相關并發癥25例，其中術中吻合口出血13例，遠端閉合不全7例，吻合口閉合不全5例。

25例患者對相應并發癥處理后，均成功保肛，無中轉開腹病例，無更改為腹會陰聯合根治術病例。術中行末端回腸預防性造口術18例。未造口患者出現術后吻合口漏1例，吻合口狹窄2例。18例末端回腸預防性造口術患者術后3～6個月行排糞造影檢查，提示吻合口漏3例(3例患者均無明顯臨床癥狀)，吻合口狹窄1例，予以對癥治療，于術后6～8個月行造口還納術；其余患者均在術后6個月內行造口還納。術后肛門功能恢復可。

3討論

直腸癌前切除術中，消化道重建是手術的關鍵步驟之一，其順利與否直接影響了患者的遠期預后是否滿意[2]。因此吻合口的處理是直腸癌手術中的關鍵一環。自上世紀80年代一次性使用吻合器問世以來，由于其吻合速度快、吻合可靠、吻合口并發癥少等優點，很快在胃腸手術中得到廣泛應用，尤其是在直腸癌前切除術中起到了重要作用[3]。但若使用不當，也可出現多種吻合口相關并發癥，如閉合不全、出血、腸管損傷等。尤其是腹腔鏡手術，由于操作不便，一旦術中出現吻合口相關并發癥，處理較為棘手，常常被迫中轉開腹，甚至無法吻合，保肛失敗者也有出現。因此腹腔鏡手術中的吻合口相關并發癥務必需要重視并盡量避免[4]。

腹腔鏡直腸癌前切除術中常見的吻合口相關并發癥，主要包括遠端腸管閉合不全、吻合口閉合不全、吻合口出血、吻合口及其附近腸管損傷等。處理不當極易影響患者預后。輕則可能被迫行預防性造口，重則可能導致無法完成吻合，被迫中轉開腹或改行麥腹會陰直腸癌根治術[5]。因此術中吻合口相關操作必須謹慎細致。

3.1遠端腸管閉合不全遠端腸管閉合不全多見于：術前腸道準備不滿意，腸腔內清潔不夠，部分糞便殘渣進入釘合位置，影響切割閉合器成釘；閉合器釘腳高度與腸壁厚度不匹配，使得吻合釘不能實現B型成釘，閉合不全；局部腸壁因新輔助放療等原因水腫增厚，釘合不全；腸壁瘦身不足，殘余系膜過厚；直腸遠端離斷時，不能一次離斷，兩次或多次離斷之間遠端腸管閉合不確切[6]。以上種種原因均造成遠端腸管閉合不滿意，使得部分斷端開放，腸內容物污染腹腔，甚至遠端腸管斷端全部裂開。

如懷疑遠端腸管存在閉合不全，可以采用注氣法評估斷端閉合情況。如果明確存在閉合不全，可以繼續游離部分殘端，再次切割閉合器離斷或采用鏡下縫合處理。但對于殘端游離困難或離斷位置較低的患者，鏡下縫合打結操作比較困難，可以采用免打結縫線連續縫合的方法將斷端封閉，再完成吻合。筆者采用此種方式處理1例遠端腸管斷端完全裂開患者，完成吻合后注氣法評估滿意，術后復查恢復滿意。

3.2吻合口閉合不全結直腸行端端吻合時也可能出現閉合不全。如：吻合時兩端腸管周圍組織清除不足，吻合器誤夾入周圍組織；或者近端荷包殘端過長外翻，影響吻合；吻合器釘合力度不夠，成釘不滿意，使得釘合不全、松動；同樣，釘高不足或者吻合器尺寸過小也可以導致閉合組織相對過厚而無法實現完美吻合。由于腸壁厚度個體差異不同，調節適宜吻合器間距為1.5～2.0mm，即收緊抵釘座與釘座的松緊度，在示窗顯示達60%～70%為宜，并注意腸管周圍厚度應均勻一致[7]。

吻合口較小的漏口術中難以發現，一般推薦采用注氣試驗或經肛注射美蘭等方式驗證吻合口的可靠性[7]。也有日本學者建議采用術中腸鏡檢查的方法來檢驗吻合是否可靠。但是目前并沒有發現相關的臨床試驗來驗證這些方法的可靠性。一旦發現吻合口閉合不全，低位吻合患者可以通過經肛縫合加固。也可以采用鏡下縫合的方式，但對于直腸后壁的腔鏡下縫合操作非常困難。如吻合口漏口不大，并且無法實現加固，建議采用近端預防性造瘺，并將引流管放置于后壁。

3.3吻合口出血吻合口的出血較為常見。少量的出血無需特殊處理，可以證實吻合口的良好血運。而較大量的出血必須予以積極處理。吻合口出血一般見于：兩吻合端腸脂垂血管處理不當，未能確切止血；吻合釘釘入小動脈；或壓榨時間不夠，成釘不完全等情況[7]。可以通過經肛棉球擦拭觀察吻合口出血情況。低位吻合患者同樣可以經肛縫合止血。高位吻合可以采用腸鏡下鈦夾夾閉止血。盡量避免燒灼，以免造成遲發性損傷，出現腸漏。

3.4吻合口及附近腸管損傷此類并發癥在操作熟練的術者中較為少見。一般常見于：選用吻合器直徑過大，造成腸壁部分撕裂；吻合口張力過大，造成腸管被過度拉伸，釘合部位撕裂；吻合后需要止血或放置引流時過分牽拉吻合口造成撕裂等。這些因素術中必須注意避免。也可見于完成吻合后，由于切割不完全等造成吻合器難以退出，退出動作如果過于暴力，容易出現腸管撕裂損傷。一旦出現吻合器退出困難，切忌暴力強行退出，可先用絲線間斷縫合漿肌層，加固吻合口，再調節旋鈕，嘗試退出吻合器，再輕輕取出砧頭；如仍不成功，可經肛切除吻合環后取出砧頭，如存在閉合不全再予以修補。離斷前對腫瘤遠端腸管進行瘦身操作時，如存在出血，反復燒灼直腸腸壁，容易造成腸壁損傷；或者對于腸壁層次分辨不清，也易于損傷腸壁。在手術部位上，分離直腸下段至尾骨處時，由于解剖上存在著直腸會陰曲，以及在鏡下對直腸壁及其周圍組織有時很難區分，尤其是存在出血及經驗不足，很容易導致直腸壁損傷破裂。

腸管的撕裂等損傷一般鏡下修補較為困難，需要中轉開腹處理，或者不得不改變手術方案，放棄吻合。因此初學者一定盡量避免過于暴力的操作，以免造成難以挽回的損失。

隨著技術進步，腹腔鏡直腸癌手術的開展必將更加廣泛。由上可見，術中一旦發生吻合口相關并發癥，處理較為棘手[8]。因此術者，尤其是熟練掌握該手術之前，務必要小心注意術中細節，減少該類并發癥的發生。術中要保證吻合段腸管清潔；選用合適尺寸及釘高的吻合器和閉合器；精細解剖吻合口周圍腸壁，腸管瘦身時，既不能殘余太多組織，影響吻合，又要避免燒灼或損傷腸壁；動作輕柔，避免暴力牽拉或撕扯腸管及吻合口；壓榨力度適宜，避免吻合口張力過高；盡量直視下操作，避免誤傷。術中一旦對于閉合殘端或吻合口的閉合程度存在質疑，可以采用注氣法或腸鏡檢查來評估吻合口的情況，盡量術中發現問題并予以解決，以免出現術后并發癥，造成更大的損害。

參考文獻

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(編輯雅文)

收稿日期2015-01-19

中圖分類號：R735.3+7

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)07-0899-03