甲潑尼龍致低鉀性麻痹2例

李志金，楊贊章，2，李善學

(1.河北省眼科醫院藥劑科，邢臺 054001；2.河北省眼科學重點實驗室，邢臺 054001)

·藥物不良反應與不良事件·

甲潑尼龍致低鉀性麻痹2例

李志金1，楊贊章1，2，李善學1

(1.河北省眼科醫院藥劑科，邢臺 054001；2.河北省眼科學重點實驗室，邢臺 054001)

甲潑尼龍；不良反應；低鉀血癥；Graves眼病

Graves眼病是一種常見的與甲狀腺相關眼病，目前已經公認為是一種自身免疫性疾病。糖皮質激素是Graves眼病內科治療中療效最為確切的藥物。在我院，大劑量甲潑尼龍常用于中重度Graves眼病的治療。然而，長期大劑量應用糖皮質激素可引起多種不良反應。2012年1月—2013年12月期間，我院2 457例住院患者使用甲潑尼龍琥珀酸鈉，共收到不良反應報告17例，其中有3例嚴重不良反應(腸穿孔1例，嚴重低鉀性麻痹2例)。筆者注意到，2例嚴重低鉀性麻痹均發生在Graves眼病患者首次使用甲潑尼龍琥珀酸鈉之后，血鉀水平下降迅速，且癥狀表現嚴重。筆者通過查閱文獻，對病例進行分析，探討發生低鉀血癥的可能機制，為臨床合理、安全用藥提供參考?，F報道如下。

1 病例介紹

例1，男，53歲。因Graves眼病(雙眼甲狀腺相關眼病)于2012年10月16日在眶腫瘤科住院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病病史，無藥品不良反應史。因該病需行糖皮質激素沖擊治療，入院后即查血電解質，血鉀為3.83 mmol·L-1。2012年10月16日16：20靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉(天津藥業焦作有限公司，批號：12031401)0.75 g沖擊治療，并給予維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠，每日4次，點雙眼，以保護暴露的結膜和角膜。2012年10月16日19：20液體滴注完畢后患者自行返回家中。2012年10月16日21：20患者感到心悸，胸悶，四肢乏力，先是左下肢癱軟，不能活動，2012年10月16日22：20右下肢出現癱瘓，活動完全受限，至2012年10月16日23：30患者手指軟弱無力，不能握持。家人迅速將其送往附近醫院，急查血鉀：2.10 mmol·L-1，心電圖：Q-T間期延長，S-T段下降，T波低平，偶發室性期前收縮。診斷為低鉀血癥，立即給予靜脈補鉀，具體方法不詳。至次日清晨，患者返院后，查血鉀：3.05 mmol·L-1。體檢：心率90次·min-1，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腸鳴音減弱，腱反射遲鈍，雙下肢肌力4級，雙上肢肌力3級。停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，予氯化鉀注射液1.0 g·d-1，緩慢靜脈滴注。2012年10月18日測血鉀：5.35 mmol·L-1，心率80次·min-1，四肢肌力均恢復正常，心電圖檢查未見異常，停止補鉀治療?；颊咭蚩謶志芙^進一步治療，自動出院。

例2，男，48歲。因Graves眼病(雙眼甲狀腺相關眼病)于2013年6月10日在眶腫瘤科住院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病病史，無藥品不良反應史。入院后即查電解質，血鉀為4.08 mmol·L-1。2013年6月11日下午患者首次靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉(天津藥業焦作有限公司，批號：12090501)0.5 g。為預防電解質紊亂的發生，予以常規劑量的牡蠣碳酸鈣咀嚼片(150 mg，tid)、氯化鉀緩釋片(0.5 g，tid)，po。同時，給予聚乙烯醇滴眼液點雙眼(qid)，以緩解眼干等不適癥狀。甲潑尼龍滴注完畢后，患者并無任何不適，至夜間(約22：00)患者想去廁所時感覺四肢癱軟，不能活動，但無憋氣、心慌等癥狀。急查電解質：血鉀為2.02 mmol·L-1。診斷為低鉀性麻痹。立即停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，給予氯化鉀注射液1 g，bid，緩慢靜脈滴注。2013年6月12日復查血鉀：4.46 mmol·L-1。四肢肌力4級，可行走，遂停止補鉀治療。2013年6月14日患者在全麻下接受“眼眶內、外壁切開眼眶減壓手術”，術后給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg·d-1，共使用7 d，期間密切檢測血鉀，未再發生低鉀血癥。

2 討論

Graves眼病是一種免疫性疾病，是由于眼外肌膜與甲狀腺交叉抗原表達，導致球后及眶周組織T細胞浸潤，并釋放各種細胞因子，刺激成纖維細胞肥大，導致眼球突出、眶周組織水腫、眼瞼回縮、復視、角膜潰瘍等一系列癥狀。本病常伴有甲狀腺功能亢進。糖皮質激素治療Graves眼病主要是利用其抗炎和免疫抑制作用，能降低炎性細胞在眼組織的浸潤，減輕眼肌的肥大增粗。

甲潑尼龍是一種人工合成的中效糖皮質激素類藥物，為潑尼松龍6α位引入一甲基的衍生物，其抗炎作用增強(為氫化可的松的5倍)，而對水鈉儲溜及糖代謝的影響減弱，因此在臨床上應用較為廣泛。在眼科，大劑量甲潑尼龍琥玻酸鈉主要用于重癥Graves眼病、Vogt-小柳原田病首次發病初期、白塞綜合征葡萄膜炎癥急性發作、嚴重的后鞏膜炎、視網膜炎和視乳頭炎，它在治療眼病、解除患者疾苦方面功不可沒，但其引起的不良反應亦不可忽視。大量、長期治療可導致諸多不良反應，如醫源性庫欣綜合征、消化道潰瘍、骨質疏松、繼發性糖尿病、心律失常等。低鉀血癥是糖皮質激素長期使用的不良反應之一，其機制與尿鉀排泄過多有關。與氫化可的松相比，甲潑尼龍的保鈉排鉀作用較弱，短期使用一般不會引起嚴重的低鉀血癥[1]。

本組2例患者在使用甲潑尼龍之前均進行了血電解質檢測，血鉀均在正常參考值范圍內，僅在應用甲潑尼龍一次后即迅速出現嚴重的低鉀性麻痹，實為罕見。顯然，對于這2病例出現嚴重低鉀血癥的原因，難以用“糖皮質激素促進尿鉀排泄過多”來解釋。一般來說，糖皮質激素通過排鉀導致低鉀血癥是一個緩慢積累的過程，僅使用一次常規劑量的糖皮質激素不會導致血鉀驟然下降。通過查閱文獻，發現國外文獻中有關于Graves病患者使用甲潑尼龍后誘發低鉀血癥的病例報道[2-4]。分析認為，Graves病患者使用甲潑尼龍后導致的低鉀血癥可能與K+向細胞內迅速轉移有關。Graves病患者常伴有甲亢，患者血中過多的甲狀腺激素可顯著激活細胞膜上的Na+-K+- ATP酶，誘導K+向細胞內轉移。另外，腎上腺素能β受體的激活和胰島素的分泌均可直接刺激骨骼肌細胞膜上Na+-K+- ATP酶活性，促進K+向細胞內轉移。當患者攝入高碳水化合物食物后，體內胰島素隨即升高，構成誘發低鉀血癥的另一危險因素。而糖皮質激素不僅可增加骨骼肌細胞上Na+-K+- ATP酶的數量，還可增加胰島素的基礎分泌量，上調腎上腺素能β受體的敏感性，因此對于Graves病患者使用甲潑尼龍，極大地增加了低鉀血癥發生的概率[2-3]。本組2例患者均為Graves眼病，低鉀性麻痹均發生在首次甲潑尼龍治療后的第一次餐后休息階段。其發生的原因除了升高的甲狀腺激素和大劑量的甲潑尼龍之外，還可能與高碳水化合物飲食后出現的胰島素水平升高有關。

低鉀血癥對神經、肌肉的應激性影響較大，表現為應激性減退。依據減退程度可出現雙下肢無力、雙下肢癱瘓，繼而雙上肢軟癱，以致全身肌肉軟癱，不能活動，肌力1～4級不等，重者可影響心臟電生理活動。機體長期缺鉀可引起橫紋肌及心肌纖維溶解，肌纖維消失壞死。重度患者會出現嚴重的心律失常、呼吸衰竭，甚至導致死亡，因此臨床醫生對甲狀腺相關眼病患者使用高劑量甲潑尼龍時，應警惕敏感患者出現低鉀性麻痹的可能性。在治療期間應監測血鉀，嚴密觀察，這對于減少不良反應的發生、減輕不良反應帶來的后果十分重要。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.036

2014-05-20

2014-08-07

李志金(1964-)，女，河北邢臺人，副主任藥師，學士，研究方向：臨床藥學及醫院藥學管理。電話：0319-3237661，E-mail：zgxtyzz@163.com。

楊贊章(1981-)，男，河北邢臺人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學。電話：0319-3237663，E-mail：yangzanzhang@163.com。

R977.1；R969.3

B

1004-0781(2015)08-1117-02