消化性潰瘍患者治療的藥學監護

于海霞，馬超

(1.中國醫科大學北京順義醫院藥劑科，北京 101300；2.北京豐臺醫院藥劑科，北京 100071)

消化性潰瘍患者治療的藥學監護

于海霞1，馬超2

(1.中國醫科大學北京順義醫院藥劑科，北京 101300；2.北京豐臺醫院藥劑科，北京 100071)

目的 為了向患者和臨床醫護人員提供良好的藥學服務。方法 通過藥師下臨床參與消化性潰瘍治療的具體用藥案例解析。結果 藥師的參與為臨床合理、安全使用藥物提供了保障。結論 藥師是臨床治療團隊中不可缺少的組成部分。

臨床藥師；潰瘍，消化性；藥學服務；案例分析

1 病例概況

患者，男，75歲。1周前無誘因間斷黑便，1 d內2或3次，無膿，無鮮血；伴有腹痛、腹脹，能忍受未在意；3 d前出現雙下肢乏力明顯，腹痛、腹脹加劇，伴惡心、燒心、反酸、腹瀉，伴意識混亂、穿鞋穿錯。查血紅蛋白為47 g·L-1，頭顱CT示老年性腦改變。考慮腦血管病，消化道出血、慢性胃腸炎、貧血，收入院。發病以來精神、睡眠、食欲尚可，尿量多。既往高血壓、高脂血癥10年余，血壓最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用苯磺酸氨氯地平(商品名：絡活喜)、阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片(商品名：舒降之)，糖尿病8年余，服用格列喹酮片(商品名：糖適平)，平日自測血糖時有波動，控制不佳。吸煙30余年，每日3～10支。體檢：體溫 36.4 ℃，心率75次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓140/85 mmHg。步入病房，自主體位，神志清楚，發育正常，言語混亂，不能正確對答。瞼結膜蒼白，口唇無發紺。血常規：白細胞計數19.1×109·L-1，紅細胞計數1.53×1012·L-1，血小板計數336×109·L-1，血紅蛋白47 g·L-1。血生化：血糖 17.6 mmol·L-1。頭顱CT示：腦白質變性，老年性腦改變。診斷：糖尿病、高脂血癥、高血壓3級、消化道出血、慢性胃腸炎、貧血。

2 診治過程與用藥監護

主治醫師：貧血原因——胃癌、消化性潰瘍、胃淋巴瘤均有可能。禁食禁飲。格列喹酮片一次1片，tid，降糖；泮托拉唑40 mg，qd，靜脈滴注，合并每晚口服雷貝拉唑腸溶膠囊1粒，抑酸。注意監測血常規變化，盡快行胃鏡檢查，明確出血原因。藥師詢問將作用機制相同的質子泵抑制藥不同劑型交替應用的原因，醫生給予答復靜脈滴注用藥后夜間抑酸效果不理想而加用口服藥。 藥師分析認為，夜間應加用作用機制不同的H2受體拮抗劑，醫生考慮應用后效果欠佳再換，未及時采納建議。

入院第2天，可正確對答，腹痛難忍，仍有反酸、燒心。神清，瞼結膜、甲床淡紅。呼吸11～20次·min-1，經皮血氧飽和度95%～100%。主治醫師指示給予硫酸依替米星注射液0.3 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，qd，靜脈滴注；注射用氯諾昔康16 mg入壺0.9%氯化鈉注射液100 mL中，qd，靜脈滴注；復查血常規。藥師認為，應用抗菌藥物前需做細菌及藥敏試驗，建議硫酸依替米星注射液qd給藥，劑量為0.2 g加入到0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100 mL中。而氯諾昔康應用沒有依據，僅考慮腹痛應用不適宜。醫生采納了硫酸依替米星注射液的用法，停用氯諾昔康。

入院第3天，一般狀況可，能正確對答，夜間仍有反酸、燒心癥狀。血糖18.5 mmol·L-1。藥師再次建議將夜間的雷貝拉唑腸溶膠囊更換為法莫替丁片，醫生采納。就目前患者血糖控制不佳給予重組人胰島素靜脈滴注，降糖治療。

入院第4天，體溫37.6 ℃。主任醫師：行胃鏡檢查，取病變組織，送病理檢查。繼續目前抑酸、補鐵、保護胃黏膜、改善腦循環等治療，復查血常規、大便常規加潛血。

入院第9天，可基本正確對答，神清，瞼結膜、甲床淡紅。腸鳴音2～5次·min-1，雙下肢不腫。病檢結果：慢性胃炎。主任醫師指示：患者病情平穩，明出院，繼續口服藥物治療慢性胃炎、胃潰瘍，3個月后復診。

3 討論

3.1 抑酸藥物合理使用 目前，臨床治療胃酸分泌過多的相關疾病，一線治療用藥還是以抑酸藥為主。而在抑酸藥中，質子泵抑制藥往往作為首選用藥[1-2]。這是因為質子泵抑制藥作用于酸分泌的最終環節，其抑酸效果強且作用持續時間更長。然而在臨床治療過程中，會出現一種特殊的現象，叫做“夜間酸突破”。指的是應用質子泵抑制藥(一般指標準劑量)的患者在夜間(22：00～6：00)胃內pH低于4 且持續超過60 min的現象。就目前的認識，之所以會出現這種現象主要是與質子泵抑制藥的作用機制有關。質子泵抑制藥僅對胃壁細胞上激活的質子泵產生抑制，對未激活的質子泵則無抑制作用。而胃壁質子泵通道會在長時間空腹后再受到食物(或其他物質)刺激下大量激活。夜晚質子泵處于更新階段，激活的質子泵數量較白天少，故夜間的抑酸作用降低。另外，作為人體胃酸分泌的主要通道之一——組胺，在夜間分泌量大，因此當患者在夜間出現反酸、燒心等癥狀時，首選用藥應該是以法莫替丁為代表的H2受體拮抗藥，而不是質子泵抑制藥。就目前的臨床證據來看，并不支持不同的質子泵抑制藥聯合使用。雖然從第一個質子泵抑制藥，奧美拉唑1988年在瑞士上市至今，質子泵抑制藥已發展了二十余年[3]。但不論是第1代的奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑，還是第2代的雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑，從臨床療效、復發率上看，質子泵抑制藥之間差異無統計學意義。雖然有研究指出，在某些癥狀的控制上，質子泵抑制藥之間互有優劣。例如在短期緩解疼痛方面，蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑優于奧美拉唑。在維持胃內pH>4的時間，雷貝拉唑、埃索美拉唑作用時間更長。但總體來說，作用機制都沒有本質的變化，其抑酸效果也不會因為不同質子泵抑制藥的聯用而增強。因此對于出現“夜間酸突破”的患者，首選治療方案應該是加用證據更明確的H2受體拮抗藥。這種不同的質子泵抑制藥聯合使用屬于重復用藥。實踐也證明了質子泵抑制藥不同劑型交替應用效果不理想，采納藥師建議后，癥狀改善較明顯。

3.2 合理使用硫酸依替米星注射液(規格：每支50 mg) 診斷為胃炎或反流性食管炎的患者首選硫酸依替米星注射液治療是不合理的。因為引起胃炎或反流性食管炎的原因有很多種，只有細菌感染引起的才可使用抗菌藥物。硫酸依替米星是氨基苷類藥物，具有腎毒性、耳毒性和神經肌肉阻滯作用，在任何感染中均不可作為首選。而由細菌引起的胃炎及反流性食管炎治療首選主要包括克拉霉素、阿莫西林、四環素、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑等[4]。對于硫酸依替米星注射液的臨床使用劑量，首先應遵照最新藥品說明書所推薦的劑量和用法應用于臨床，有效地控制感染，爭取最佳療效；但因為氨基苷類如依替米星屬于濃度依賴性抗菌藥物，峰濃度越高對致病菌的殺傷力越強、殺傷速度越快，所以根據患者病情需要，有經驗的醫生可以大劑量qd給藥，發揮其最大抗菌活性[5]。同時要注意這類藥物的毒性反應與濃度是相關的，0.3 g，qd給藥會增加不良反應風險，尤其針對>70歲老年人，建議硫酸依替米星注射液qd給藥時，劑量為200 mg加入到0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100 mL中。醫生采納了藥師依替米星使用劑量，但此時不能證明為細菌感染，選擇抗菌藥物是不合理的。

3.3 氯諾昔康的合理應用 注射用氯諾昔康說明書適應證為：急性中度手術后疼痛以及急性腰、坐骨神經相關的疼痛治療。《新編藥物學》第17版補充適應證亦可用于慢性腰痛，關節炎、類風濕性關節炎和強直性脊柱炎的治療。用法用量為肌內(>5 s)或靜脈(>15 s)注射。在注射前須將本品用2 mL注射用水溶解。靜脈注射時須再用不少于2 mL的0.9%氯化鈉注射液稀釋。本品常規劑量是：起始劑量8 mg(1瓶)。如8 mg(1瓶)不能充分緩解疼痛，可加用一次8 mg(1瓶)。有些病例在術后第1天可能需要另加8 mg(1瓶)，即當天最大劑量為24 mg(3瓶)。其后本品的劑量為8 mg(1瓶)，bid。每日劑量不應超過16 mg(2瓶)。臨床調查發現診斷為急性闌尾炎、腹痛、應激性潰瘍而常應用本藥，用法為16 mg入壺0.9%氯化鈉注射液100 mL中，qd，靜脈滴注。急性闌尾炎、腹痛、應激性潰瘍使用本品是屬于超說明書用藥，且在用法用量上都存在不合理之處。世界衛生組織(WHO)的用藥原則是：能口服的不肌內注射，能肌內注射的不靜脈注射。靜脈滴注費時、費事、費錢，還可能影響療效。氯諾昔康是非甾體抗炎鎮痛藥，具有選擇性抑制環氧化酶-2起效快、作用強、生物利用度高、血漿半衰期短等特點。雖然其鎮痛起效快，但同時具有鎮痛“封頂效應”，單次增加使用劑量鎮痛效果并不增強，反而增加其并發癥的出現。醫生采納藥師建議而未應用該藥。

3.4 重組人胰島素合理應用 重組人胰島素是利用重組DNA技術合成的人胰島素，其優點是免疫原性較動物胰島素大大下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位的脂肪萎縮發生率低。其性狀，速效和短效為無色透明液體，中效和預混為乳白色混懸液。混懸液振搖后能均勻分散，晶體直徑1～60 μm，但因其可溶于水，故不會造成靜脈栓塞的情況。因此從性狀分析，重組人胰島素可以經靜脈給藥，說明書中也注明了靜脈注射方式的給藥途徑。靜脈注射作為一種常見醫療方法，即把血液、藥液、營養液等液體物質直接注射到靜脈中。靜脈注射可分短暫性與連續性，短暫性的靜脈注射多以針筒直接注入靜脈，如靜脈推注；連續性的靜脈注射則以靜脈滴注實施。通常來說，能夠靜脈滴注的不一定能夠靜脈推注，如氯化鉀、克林霉素等；而能夠靜脈推注的，在不考慮適應證的前提下，基本都可以靜脈滴注。對于胰島素來說，靜脈給藥這種給藥方式是有其使用指征的：如酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、嚴重外傷等，另外輸注葡萄糖時也經常會用胰島素予以對沖；普通胰島素中之所以提到先靜脈給予10 U，其目的在于讓血糖過高、病情較重的患者血糖迅速得到控制。重組人胰島素與普通胰島素相比也只是在不良反應發生率與效價方面更具優勢，并無其他本質區別。因此完全可以通過靜脈途徑給藥。但需要強調的是，重組人胰島素包括有速效、短效、中效、預混等多個品種。在這里面通常只會使用速效、短效的作為靜脈給藥品種。中效以及預混中的中效部分需要在皮下被緩慢釋放才能達到所需要的時間，如果通過靜脈注射，就會改變吸收速度，也就不能實現中效的效果。本案例護士在應用重組人胰島素時采用靜脈滴注方法，藥師事后才知道護士的用法，當時未給予干預，說明藥師的工作應深入到用藥的各個環節。

[1] 王荔，畢煌壘.泮托拉唑不良反應分析[J].中國藥房，2010，21(28)：2682-2683.

[2] 陳子安，葛紅星，雷招寶.住院患者質子泵抑制劑使用情況調查[J].中國現代應用藥學，2014，31(1)：106-109.

[3] 馬曉鸝，周宇，魏國麗.埃索美拉唑與蘭索拉唑治療反流性食管炎的療效比較[J].中國藥房，2009，20(35)：2764-2766.

[4] 宋毅，唐堯，徐廷，等.2822例患者應用硫酸依替米星注射劑安全性分析[J].中國抗生素雜志，2006，31(1)：31-32，51.

[5] 荊得樂，孫成春.硫酸依替米星氯化鈉注射液致急性腎功能不全1例[J].醫藥導報，2013，32(6)：823-824.

DOI 10.3870/yydb.2015.08.035

[本欄目由默沙東(中國)投資有限公司冠名]

2014-03-03

2014-09-12

于海霞(1971-)，女，北京人，主管藥師，學士，主要從事臨床用藥指導工作。電話：(0)13651252314，E-mail：YuHx0404@163.com。

馬超(1979-)，男，吉林四平人，主管藥師，碩士，主要從事臨床藥學工作。電話：(0)13439906006，E-mail：machao1979@126.com。

R975；R969.3

B

1004-0781(2015)08-1114-03