臨床藥師在心胸外科開展藥學服務的實踐

劉建軍，安益國，呂敏，劉俊，蔣磊，陳飛虎

(1.安徽省第二人民醫院藥學部，合肥 230041；2.安徽醫科大學第二附屬醫院藥劑科，合肥 230601；3.安徽醫科大學藥學院，合肥 230032)

臨床藥師在心胸外科開展藥學服務的實踐

劉建軍1，安益國1，呂敏2，劉俊1，蔣磊1，陳飛虎3

(1.安徽省第二人民醫院藥學部，合肥 230041；2.安徽醫科大學第二附屬醫院藥劑科，合肥 230601；3.安徽醫科大學藥學院，合肥 230032)

目的 總結臨床藥師在心胸外科開展藥學服務的工作經驗和體會，對完善和改進臨床藥學服務進行探討。方法 結合臨床藥師的實際工作，總結如何促進心胸外科在抗菌藥物、抗腫瘤藥物、先心病患者以及特殊人群等方面藥物的合理使用。結果 臨床藥師在心胸外科的藥物使用中只有充分發揮藥學專業特長，才能更好地服務于臨床，同時臨床藥學服務已取得一定成效。結論 臨床藥師需要繼續豐富自己的藥學知識，才能更勝任于臨床藥學服務。

藥學服務；臨床藥師；心胸外科

心胸外科疾病主要包括多種先天性心臟病、胸腔胸膜疾病、胸部損傷以及各種腫瘤等，其臨床用藥較為廣泛，主要包括抗菌藥物、化痰藥、抗腫瘤藥物、護胃藥等。臨床醫師既要忙于外科手術，又要忙于內科藥物治療，臨床藥師的出現無疑給他們充分運用藥物，保證藥物治療的合理、安全、有效提供了有力的保障。臨床藥師如何深入臨床，參與臨床疾病診斷治療，提供藥學技術服務，值得探討[1]。筆者根據在心胸外科臨床藥學實踐，總結該科藥物治療特點，探討臨床藥師如何解決藥物治療工作中的疑難問題。

1 臨床藥師在心胸外科藥學服務的主要內容

1.1 堅持參加早交班和查房 每天提前到崗，對病歷初步熟悉，仔細關注重點患者的用藥及實驗室檢查情況，以便在早交班和查房過程中及時與醫生反饋用藥信息，提供恰當合理的用藥建議，如改變給藥劑量和給藥時間，更換或停用某種藥品，及時預見或發現不合理用藥，減少不良反應的發生。因此，參與早交班和查房是藥師下臨床的首要任務，也是臨床藥師參與臨床治療團隊的重要環節和關鍵步驟[2]。

1.2 為醫師提供藥學服務

1.2.1 以特殊人群用藥為切入點 例1，女，5歲，確診為先天性心臟病伴上呼吸道感染。醫囑給予：阿糖腺苷0.2 g，靜脈滴注，qd；氫氯噻嗪12.5 mg，po，bid；螺內酯20 mg，po，bid；氯化鉀緩釋片 1.0 g，po，bid；地高辛0.125 mg，po，qd。用藥5 d后，患兒感冒癥狀得到緩解，但突發持續室性期前收縮癥狀。筆者查閱文獻獲知在使用地高辛時，個體差異性較大，其治療濃度范圍為0.8～2.0 ng·mL-1，當濃度﹥(2.0～2.5) ng·mL-1，即可出現洋地黃中毒所致心律失常[3]，故考慮可能為地高辛中毒，建議依據治療藥物監測的結果調整給藥的劑量。治療藥物監測結果：3.0 ng·mL-1，提示地高辛中毒，醫生依據筆者提供信息及時調整地高辛劑量為0.061 25 mg，po，qd，室性期前收縮癥狀逐漸消失。

例2，男，72歲，肺癌術后，CT提示左肺下葉炎性病變，入院行化療。血常規示：白細胞9.57×109·L-1↑；中性粒細胞7.65×109·L-1↑；血紅蛋白90 g·L-1↓。醫囑：順鉑40 mg +依托泊苷100 mg，靜脈滴注，qd(EP化療方案)；氨溴索 120 mg，靜脈滴注，bid；左氧氟沙星0.4 g，靜脈滴注，qd；復方氨基酸(18AA-V)500 mL，靜脈滴注，qd；昂丹司瓊粉針16 mg，靜脈滴注，bid。治療5 d后，患者出現血尿，肌酐清除率45 mL·min-1，為中度腎小球損傷。考慮可能為順鉑所致腎臟毒性，但與醫生交流得知，為預防本品的腎臟毒性，已按說明書要求給予充分水化。筆者查閱說明書，顯示當患者肌酐清除率20～49 mL·min-1時，左氧氟沙星應首劑400 mg，以后每24 h 200 mg。故建議醫師依據肌酐清除率重新調整左氧氟沙星劑量，其采納意見，調整方案5 d后，癥狀明顯好轉，肌酐清除率已恢復至75 mL·min-1，趨于正常。

1.2.2 以關注藥物的相互作用為切入點 例3，男，47歲，腦腫瘤伴嚴重肺部感染、肺不張。血常規示：白細胞14.5×109·L-1↑；中性粒細胞12.5×109·L-1↑。痰液培養3次均檢出大腸埃希菌(菌落計數：> 1×106CFU·mL-1)，藥敏提示為超廣譜β內酰胺酶(+)：對亞胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南敏感；對氨曲南、四環素、氨芐西林、頭孢唑林 、頭孢他啶、頭孢吡肟均耐藥。醫囑給予：美羅培南500 mg，靜脈滴注，q8h；氨溴索 120 mg，靜脈滴注，bid；卡莫司汀150 mg，靜脈滴注，qd；昂丹司瓊粉針16 mg，靜脈滴注，bid；丙戊酸鈉緩釋片1.5 g，po，qd。筆者發現美羅培南和丙戊酸鈉緩釋片合用，屬于禁忌[4]。因丙戊酸鈉說明書中已注明：當與碳青霉烯類藥物共同服用時，可導致丙戊酸的血藥濃度降低，且在兩天內減少60%～100%，可引起驚厥的發生，故應當避免對丙戊酸水平穩定的患者聯合使用碳青霉烯類藥物。醫師采納意見，更用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉2.5 g，靜脈滴注，q8h，進行抗炎治療，未出現驚厥，規律治療7 d后，白細胞、中性粒細胞等計數均正常，肺部感染得到較好控制，連續3次痰液培養均未分離出大腸埃希菌，病情未再反復。

例4，男，75歲，曾有高血壓，高血脂，青霉素過敏史，因不慎摔倒，感覺胸悶胸痛等不適，CT提示為右側第10，11肋骨骨折伴胸腔積液。血常規示：白細胞10.53×109·L-1↑；中性粒細胞8.26×109·L-1↑。醫囑給予：骨瓜提取物50 mg，靜脈滴注，qd；頭孢曲松(皮試：陰性)1.0 g，靜脈滴注，qd；氨溴索120 mg，靜脈滴注，bid；奧美拉唑注射液 40 mg，靜脈滴注，bid；貝那普利片10 mg，po，qd；氨氯地平片10 mg，po，qd；辛伐他汀片20 mg，po，qn；硫酸氫氯吡格雷75 mg，po，qd。患者基礎疾病較多，且有藥物過敏史，筆者發現奧美拉唑和氯吡格雷聯用，可使腦梗和心梗的風險增加[5]。氯吡格雷(商品名：波立維)說明書中亦明確：氯吡格雷部分由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用抑制此酶活性的藥物將導致氯毗格雷活性代謝物水平的降低，不推薦聯合使用強效或中度CYP2C19抑制藥，而奧美拉唑為CYP2C19的抑制藥，應避免聯用。醫師了解兩藥聯用的風險后，出于安全用藥考慮，換用泮托拉唑，治療中患者未出現不適癥狀，兩周后康復出院。

例5，女，65歲，食管癌術后，關節炎，高血壓伴高血脂，CT提示為肺部感染，痰液培養3次均檢出念珠菌(且為侵入性)。醫囑給予：氟康唑200 mg，靜脈滴注，qd；氨溴索 120 mg，靜脈滴注，bid；頭孢唑肟鈉2.0 g，靜脈滴注，bid；氨氯地平10 mg，po，qd；辛伐他汀片40 mg，po，qn；塞來昔布200 mg，po，qd；泮托拉唑60 mg，靜脈滴注，qd。說明書中明確：氟康唑在治療侵入性念珠菌感染，常用劑量第1天400 mg，隨后每天200 mg維持劑量[6]；氟康唑 (200 mg) 與塞來昔布 (200 mg) 聯合治療時，塞來昔布的血藥濃度與濃度-時間曲線下面積分別增加68%和134%，因此聯用時需將塞來昔布的劑量調整為正常推薦劑量的一半；氨氯地平10 mg多次給藥合并使用辛伐他汀80 mg，辛伐他汀的暴露量比單獨使用辛伐他汀增加77%，服用氨氯地平的患者應將辛伐他汀劑量限制在20 mg·d-1以下[7]。由于該患者的基礎病史較多，筆者與醫師溝通交流后，及時修正治療方案：氟康唑首劑量400 mg，其后200 mg·d-1；塞來昔布100 mg；辛伐他汀20 mg。規律全程治療7 d后，肺部感染痊愈；14 d后，連續3次痰培養病原學均為陰性，未分離出念珠菌。

1.2.3 以關注特殊藥物的首劑負荷量為切入點 例6，男，55歲，體質量56 kg，急性白血病，CT提示為肺部嚴重感染伴胸腔積液。痰液培養3次均檢出大腸埃希菌，藥敏提示為ESBLs(+)，對青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類等均耐藥，對亞胺培南、阿米卡星、萬古霉素等敏感；痰液培養同時檢出曲霉菌。醫囑給予：異帕米星400 mg，靜脈滴注，qd；亞胺培南0.5 g，靜脈滴注，q8h；萬古霉素1 g，靜脈滴注，q12h；氨溴索120 mg，靜脈滴注，bid；卡泊芬凈50 mg，靜脈滴注，qd。筆者注意到，卡泊芬凈首次劑量為50 mg，未給予首劑負荷量70 mg，會影響其快速達到穩態濃度，影響藥效的發揮。卡泊芬凈的藥動學原理要求首次使用時需第1天給予單次70 mg的負荷劑量，隨后每天給予50 mg的劑量，才可保證第1天就能達到1 μg·mL-1的目標血漿濃度，實現快速的治療效果[8]。醫師在執行醫囑前調整用藥方案，當天癥狀得到緩解。規律治療14 d后，連續3次痰培養病原學均轉陰，病情未再反復。

1.3 為護士提供藥學服務

1.3.1 以溶媒的合理選擇為切入點 例如，在審核醫囑時發現：頭孢替安1.0 g+5%葡萄糖注射液(5%GS)100 mL，靜脈滴注，bid，屬不合理的溶媒選擇。隨后筆者告知執行醫囑的護士溶解頭孢菌素類藥物時宜選用0.9%氯化鈉注射液(0.9%NS，pH4.5～7.0)作為溶媒，而非5%GS(pH3.8～4.0)，因頭孢類藥物適宜pH為4.0～8.0，否則穩定性下降，影響療效。執行護士遂與醫師溝通，醫師更改醫囑，采用筆者建議。又如，奈達鉑100 mg+5%GS 500 mL，靜脈滴注，醫囑溶媒選擇亦不合理。筆者告知執行護士需立即更換溶媒，因說明書中明確奈達鉑偏堿性，不宜使用pH<5的酸性溶液，宜使用0.9%NS配伍，否則影響化療的效果。護士隨后告知醫師，醫師更正醫囑，以0.9%NS 500 mL作為溶媒。

不同溶媒pH不同，會影響藥物的穩定性。筆者后期以“正確選擇藥物溶媒學習交流”的形式，對本科室醫護人員進行重點宣教。宣教內容涵蓋：在溶媒的選擇上，臨床主要有5%GS或10%GS、0.9%NS、5%葡萄糖氯化鈉注射液(5%GNS)等，這些液體的pH值有很大差別。其中2010年版《中華人民共和國藥典》規定：臨床使用的5%GS和10%GS pH為3.8～4.0，0.9%NS pH為4.5～7.0，5% GNS pH為3.5～5.0；另有許多藥物在溶媒選擇時需謹慎，如奧沙利鉑、卡鉑遇到0.9%NS即呈混濁、沉淀，故宜用注射用水或5% GS作溶媒；紫杉醇注射液可選用5%GS或0.9%NS做溶媒，但紫杉醇脂質體只能用5%GS溶解，不可用0.9%NS或其他溶液，以免發生脂質體聚集[9-10]。

1.3.2 以降低不良反應的發生為切入點 例如，筆者隨醫師查房時發現護士在給某肺癌患者滴注奈達鉑時滴速較快，隨即將滴速調慢。后與責任護士交流溝通，提及說明書及文獻[11]均明確奈達鉑滴注時間需≥1 h，否則可導致血壓迅速下降、意識不清、寒戰、發熱、惡心、嘔吐等不良反應，護士得知緣由后，接受建議，仔細調整滴速，避免不良反應的發生。又如，克林霉素磷酸酯滴注時滴速要慢，每小時≤1.2 g；多西他賽為透明油性注射液，溶解緩慢，較易出現溶解不完全現象，沖配和核對時應格外仔細觀察；左氧氟沙星、卡鉑、奈達鉑、甲氨蝶呤、表柔比星、多柔比星等對光不穩定[12]，在輸液過程中需要作避光處理等。在臨床實踐中，為盡量降低藥物毒副反應的發生，提高藥物的療效，確保藥物的安全性，筆者定期舉辦針對護理人員的藥學知識講座，此種藥學服務模式取得良好臨床效果。

1.4 參與病例討論 臨床藥師參加病例討論，應本著相互學習的目的，才能取得良好的“繼續教育”效果，既能解決臨床實際問題，又可激發臨床藥師的學習興趣，更好地為臨床服務；臨床藥師在病例討論前應先根據獲得的病例資料進行認真分析了解此次病例討論的相關疾病的臨床知識，并針對醫師關心的藥學問題查閱有關文獻以及資料。通過實踐，筆者能較好地將理論知識用于臨床，提高了臨床工作能力，促進了臨床思維能力的培養，臨床正確選擇和應用藥物，減少不良反應，最終形成了藥物治療的臨床思維[13]。

1.5 為患者進行用藥宣教服務 藥物的使用只有選擇最佳給藥時間，才可發揮最佳療效，降低毒副作用，保證用藥安全。筆者依據藥學專業知識和技能指導患者合理使用藥物，把握最佳給藥時間：如抗高血壓藥(如：卡托普利)宜早上7：00服用，白天血壓高于夜間；調血脂藥物(如：辛伐他丁)宜晚上臨睡前服用，因膽固醇主要在夜間合成；糖皮質激素(如：地塞米松片)宜上午7：00～8：00，此時對垂體的抑制作用最輕；抗哮喘藥(如：孟魯司特鈉片)宜睡前服用，因哮喘多在夜間和凌晨發作。另外，抗抑郁藥、驅蟲藥、抗結核藥等宜清晨服用；羅紅霉素片、阿奇霉素片、羅格列酮等宜飯前服用；阿卡波糖、酵母、胰酶等宜餐中服用；助消化類藥物、非甾體類抗炎藥等宜餐后服用[14]。筆者的宣教起到了促進合理用藥，提高療效，降低毒副作用的臨床效果。

2 結束語

在心胸外科，臨床藥學服務的全面深入開展既要講究方法，扎根于臨床，結合自己藥學的專業技術知識，在臨床實踐中不斷學習積累，認真思考；又要在藥物的使用、藥物的不良反應、藥物的相互作用和配伍禁忌[15]，以及患者用藥宣教等方面發揮自己的專業優勢，提出合理的用藥方案，逐步樹立自己的專業形象，真正“搭好”醫師、護士、患者之間的橋梁，成為治療團隊中的重要一員。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.033

2014-06-11

2014-08-07

劉建軍(1984-)，男，安徽阜陽人，藥師，碩士，研究方向：臨床藥學、藥理學。電話：0551-64272030，E-mail：liujianjunahmu@163.com。

R969.3； R619

B

1004-0781(2015)08-1109-03