經皮椎體后凸成形術配合唑來膦酸治療骨質疏松性胸腰椎骨折的療效分析

劉沛 陳思思 肖少雄

在臨床上，骨質疏松椎體壓縮性骨折是常見的脊椎傷病，發生部位緊靠中樞神經，因此對患者的運動和神經功能造成嚴重影響。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是一種經皮置管、利用骨水泥灌注填充固定壓縮性骨折椎體的微創技術，目前廣泛用于治療骨質疏松椎體壓縮性骨折［1］。唑來膦酸(密固達，aclasta)是臨床上最常使用的抗骨質疏松藥物，密固達治療不僅使患者骨量明顯提高，而且能夠改善患者疼痛、臥床時間及日常活動，有效預防骨折。武漢市第一醫院脊柱創傷科自2008年12月至2013年12月，對收治的部分骨質疏松性胸腰椎骨折患者行PKP配合密固達藥物治療，探討該方法治療骨質疏松性胸腰椎骨折的療效。

1 材料和方法

1.1 一般資料自2008年12月至2013年12月，收集武漢市第一醫院脊柱創傷科行PKP配合密固達(5 mg，北京諾華制藥有限公司)治療的骨質疏松性胸腰椎骨折的95例老年患者的臨床資料及隨訪資料。男51例，女44例，年齡69～89歲，平均(79±10)歲。其中胸椎壓縮性骨折47例，腰椎壓縮性骨折18例，伴有胸椎、腰椎骨折30例，累及單椎體47例，2個椎體29例，3個椎體15例，4個椎體4例。16例有明確的外傷史，79例沒有明顯的誘因。95例患者中有25例患者是再發骨折，16例患者是陳舊骨折再次壓縮，13例為椎體成型術后其他節段骨折。臨床表現主要是腰背部疼痛，活動或站立困難。X線平片和CT顯示為胸腰椎壓縮性骨折，MRI提示均為新鮮骨折或陳舊骨折新鮮壓縮。

1.2 手術方法及材料患者均取俯臥位，麻醉選取全麻或局麻。以G臂機熒光屏定位及引導全程。進針點通常位于椎弓根體表投影外側約1～1.5 cm處，經皮穿刺治療傷椎。采用PKP手術系統(上海凱利泰醫療科技股份有限公司)對骨質疏松性胸腰椎骨折患者施行手術，術后1～2 d應用密固達靜脈滴注1次，滴注時間＞15 min。給藥前給予患者適當的補水，服用足量的鈣和維生素D。對肌酐清除率＜35 ml/min的患者禁用密固達。

1.3 觀察指標采用Oswestry功能障礙指數評分(oswestry disability index，ODI)［2］和疼痛視覺模擬評分(visual analogue stove，VAS)［3］評估患者術前和術后功能障礙和疼痛的改變情況。其中，VAS評分以0～2分為“優”，3～5分為“良”，6～8為“可”，＞8分為“差”。

1.4 統計學分析所有數據均使用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，治療前后數據比較采用配對t檢驗，分類資料用率描述，有序分類資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況手術時間20～85 min(平均29 min)，術中累計X線透視時間平均30 s，術中出血量5～10 ml(平均7.5 ml)，均未輸血，平均住院為6 d，均在術后1～2 d佩戴腰圍下床。

2.2 術前1 d、術后1月ODI評分比較術后1月，患者疼痛程度評分從術前的(3.258±0.528)分降低為(1.258±0.128)分，生活自理評分從(3.485±0.128)分降低為(2.123±0.268)分。從其他結果可以看出，經治療后，患者在提物、睡眠和社會活動等10項功能障礙指數評分均有顯著改善(P均＜0.05)。見表1。

表1 手術前后ODI評分比較(±s，分，n=85)

表1 手術前后ODI評分比較(±s，分，n=85)

注:與術前1 d比較，*P＜0.05

項目術前1 d術后1月疼痛程度3.258±0.5281.258±0.128*生活自理3.485±0.1282.123±0.268*提物3.840±0.4281.253±0.370*行走4.258±0.1281.258±0.240*坐4.254±0.1281.241±0.433*站立3.782±0.1281.258±0.544*睡眠3.240±0.1281.258±0.056*社會活動3.586±0.1281.255±0.259*旅行(旅游)3.056±0.1281.241±0.228*性生活4.249±0.1281.298±0.239*障礙指數0.454±0.1280.223±0.105*

2.3 VAS法評估患者術前和術后疼痛情況比較與手術前相比，術后1月患者疼痛明顯緩解，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 VAS法評估手術前后疼痛情況比較(n，%，n=85)

2.4 術中發生骨水泥滲漏共有18例，男9例，女9例。95例中無死亡，無脊髓神經損傷及心肺栓塞等嚴重并發癥。95例患者中有13例患者未遵照醫囑對骨質疏松基礎疾病治療，發生椎體成型術后其他節段骨折。

2.5 藥物不良反應與密固達相關的不良反應主要包括流感樣癥狀(11.9%)、發熱(6.8%)、頭痛(6.2%)、惡心(5.6%)、骨痛(4.5%)、肌痛(6.2%)、關節痛(4.0%)，一般出現在給藥后的3 d內，這些主要癥狀可在發作后的4 d內緩解或逐漸消失，未出現因不能耐受而停藥者。

3 討論

骨質疏松性胸腰椎骨折是脊柱臨床常見疾病，全世界每年新發的骨質疏松性骨折患者約有140萬人，其中約三分之一都有劇烈的腰背痛［4］。既往多行保守治療，其病程長、并發癥多，并引起患者生活質量的下降［5］。在臨床上，經皮椎體成形術和PKP是常用的骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療手段。1984年經皮椎體成形術問世，法國醫生Galibert等［6］首先對C2椎體血管瘤用穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果。PKP是在椎體成形術的基礎上發展而來的新的脊柱微創技術，是將一個可膨脹性球囊導管置入椎體，加壓注入造影劑使球囊膨脹擴張，使壓縮性骨折的椎體復位并形成空腔，然后放出造影劑、退出球囊，最后在低壓狀態下注入骨水泥。PKP治療骨質疏松性脊柱壓縮骨折、癥狀性脊椎血管瘤等效果優良，一般在術后4～48 h內疼痛即顯著減輕或消失，活動狀況改善，而且對骨質疏松性脊柱壓縮骨折有效率＞90%［7］。

PKP的手術操作簡單方便，手術時間短，單節段25～30 min左右;手術風險小，可采用局部麻醉方法;能夠即刻加固傷椎，提高活動能力，增強椎體強度和穩定性，防止塌陷;能夠使壓縮骨折的椎體復位，矯正脊柱后凸畸形，緩解腰背疼痛;并發癥少，術后立刻緩解疼痛，效果明顯，1～2 d下床。

雖然PKP治療具有以上諸多優點，但是由于它僅僅是一種局部治療，骨質疏松患者的骨量低并未改善。因此它并不能預防相鄰椎體再骨折，也不能預防傷椎術后再次塌陷，95例患者中13例患者因未遵照醫囑對骨質疏松基礎疾病治療，導致這13例患者發生椎體成型術后其他節段骨折。因此對骨質疏松治療的基礎疾病治療十分關鍵，既要足量也要終生治療。

我們也在探索藥物治療的可行性，很多醫者有很多好的藥物配合來治療此類疾病，例如李德梅等［8］應用阿侖膦酸鈉聯合阿法骨化醇治療老年患者骨質疏松癥。眾多研究數據表明，密固達可有效降低各身體關鍵部位(椎體、非椎體、髖部)的骨折風險;而且隨著治療時間的延長，密固達降低骨折風險的效果越顯著;密固達治療可顯著增加身體各部位(全髖、椎體、股骨頸)的骨密度;而且可以有效降低患者由于背痛以及骨折導致的活動受限或臥床時間［9-12］。

從研究結果來看，患者在經過PKP和密固達聯合治療后，患者在疼痛程度、生活自理、提物、睡眠和社會活動等10項功能障礙指數評分均有明顯改善，VAS法評分結果在術前和術后也有顯著差異，提示PKP和密固達治療骨質疏松性胸腰椎骨折的療效明確，安全性高。

骨水泥滲漏是PKP手術的主要并發癥，術中發生骨水泥滲漏共有18例(18.9%)。在手術中要適當控制骨水泥的黏稠度，避免過稀而造成骨水泥滲漏，另外建立通道時應盡量操作徐緩，以避免旋轉而擴大工作通道造成骨水泥外溢。95例中無死亡，無脊髓神經損傷及心肺栓塞等嚴重并發癥。

靜脈給予密固達后發生的與藥物相關的不良反應主要包括流感樣癥狀，一般可在發作后的4 d內緩解或逐漸消失，必要時可服用布洛芬或撲熱息痛對癥處理。給藥前要注意給予患者適當的補水，服用足量的鈣和維生素D。對肌酐清除率＜35 ml/min的患者禁用密固達。

總之，PKP配合密固達藥物治療骨質疏松性胸腰椎骨折具有創傷小、療效肯定的優點，能在改善老年患者癥狀的同時有效預防患者再發骨折。聯合治療將對此類老年病人的治療做出貢獻。

［1］江曉兵，姚珍松，梁德，等.經皮椎體強化術中注入骨水泥對患者凝血功能的影響［J］.中國骨質疏松雜志，2013，19(2):154-157.

［2］Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry disability index［J］.Spine，2000，25(3):2940-2953.

［3］韓濟生，樊碧發.臨床技術操作規范.疼痛學分冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:1.

［4］何仕誠，滕皋軍.積極穩妥地開展經皮椎體成形術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折［J］.實用老年醫學，2011，25(4):268-271.

［5］吳斌.經皮椎體后凸成形術治療絕經后椎體骨折臨床觀察［J］.實用老年醫學，2010，24(6):521-523.

［6］Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty［J］.Neurochirurgie，1987，33(2):166-168.

［7］徐寶山，胡永成.經皮椎體后凸成形術的臨床應用進展［J］.中華骨科雜志，2003，23(5):271-274.

［8］李德梅，蔡莉莉，徐劍剛，等.阿侖膦酸鈉聯合阿法骨化醇治療老年慢性阻塞性肺疾病患者骨質疏松癥［J］.實用老年醫學，2014，28(3):52-55.

［9］Lyles KW，Colón-Emeric CS，Magaziner JS，et al.Zoledronic acid in reducing clinical fractures and mortality after hip fracture［J］.N Engl J Med，2007，357:1799-1809.

［10］Eriksen EF，Lyles KW，Colón-Emeric CS，et al.Antifracture Efficacy and reduction of mortality in relation to timing of the first dose of zoledronic acid after hip fracture［J］.J Bone Miner Res，2009，24(7):1308-1313.

［11］Colón-Emeric C，Nordsletten L，Olson S，et al.Association between timing of zoledronic acid infusion and hip fracture healing［J］.Osteoporos Int，2011，22(8):2329-2336.

［12］Scott DF，Woltz JN，Smith RR.Effect of zoledronic acid on reducing femoral bone mineral density loss following total hip arthroplasty:preliminary results of a prospective randomized trial［J］.J Arthroplasty，2013，28(4):671-675.