降鈣素原和APACHⅡ評分對老年膿毒癥患者病情判斷及預后評估的研究

董宏艷 劉先華 周智勇 趙艷萍 王敏 黃妍 郝棟慧 田璠 王宏 曾源

膿毒癥是老年人常見病之一，由于老年人自身的特點，老年患者細菌性感染性疾病的病情進展快、病死率高，是老年患者重要的死亡原因［1］。雖然廣譜抗生素以及各種支持手段在臨床上已廣泛應用，但老年患者膿毒癥的發生率、病死率仍較高，膿毒性休克患者病死率高達30% ～70%［2］。近年研究指出，對膿毒癥患者進行及時有效的病情嚴重程度的判斷和預后的評估，從而及時給予治療干預，可以有效地減少病死率［3］。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為一種炎癥指標，在膿毒癥的早期診斷中起到了一定的作用，其敏感度、特異度均優于白細胞(WBC)、C-反應蛋白(CRP)等傳統炎癥指標。但PCT在膿毒癥的病情嚴重程度的相關性和預測預后的價值方面的研究尚無明確定論。本研究聯合血清PCT和急性生理和慢性健康狀況評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)對老年膿毒癥患者的病情評估及預后預測進行研究，以期早期識別高危人群，以便積極采取有效的治療措施，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月期間收住我院干部病房的老年膿毒癥患者為研究對象。采用前瞻性方法進行研究，以患者出院、死亡為研究終點。治療計劃經我院倫理委員會通過，均經過患者或家屬知情同意。

納入標準:醫院細菌感染診斷依照 2001年1月3日中華人民共和國衛生部頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》;膿毒癥診斷參照美國胸科醫師學會和危重病醫學會(ACCP/SCCM)聯席會議制訂的標準［4］。排除標準:(1)年齡 ＜65歲;(2)研究期間使用免疫抑制劑;(3)重復住院者;(4)甲狀腺C細胞癌。

共納入研究對象113例，其中男96例，女17例，年齡65～101歲，平均(73.2±13.1)歲。113例患者中，診斷肺部感染75例、尿道感染12例、腸道感染10例、膽系感染8例、腹腔感染6例、肝膿腫2例。所有患者均有≥2種的慢性基礎疾病，疾病分布情況為:冠心病52例，糖尿病43例，腦血管病37例，高血壓35例，慢性阻塞性肺疾病31例，心功能不全27例，慢性腎功能不全25例，惡性腫瘤15例。

1.2 分組

1.2.1 按照APACHEⅡ評分系統進行評分，并依據APACHEⅡ評分，將所有研究對象分為3組:APACHEⅡ評分＞20分為高危組，APACHEⅡ評分10～20分為中危組，APACHEⅡ評分＜10分為低危組。113例患者中高危組34例，男31例，女3例，平均年齡(76.0±10.2)歲;中危組52例，男47例，女5例，平均年齡(75.4±11.6)歲;低危組27例，男18例，女9例，平均年齡(72.2±13.3)歲。

1.2.2 按照28 d預后將研究對象分為死亡組和存活組。存活組 72例，男 56例，女 16例，平均年齡(68.2±8.6)歲;死亡組41例，男40例，女1例，平均年齡(75.1±15.6)歲。

1.3 檢測指標及分析方法 常規檢測血常規、尿常規、糞常規、血生化、動脈血氣分析，行胸部影像、心電圖等檢查，留取血培養或分泌物標本培養。根據患者入院后第1個24 h內最為惡化的臨床癥狀及實驗室資料的最差值，計算APACHEⅡ評分。所有病例入院后24 h內采靜脈血3 ml，進行PCT及CRP檢測。檢驗方法:3 ml靜脈血離心后分離血清置于－40℃冰箱保存待檢，同時記錄患者資料。PCT檢測:采用 BRAHMS快速半定量、放免法測定;CRP檢測:采用免疫比濁法測定。白細胞計數由自動分析儀檢測。以上檢查均由我院檢驗科專業醫生操作。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，本試驗收集資料均為計量資料，各組數據均先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態分布和方差齊性的數據采用均數±標準差表示，用單因素方差分析;不符合正態分布及方差齊性的數據，采用非參數分析。對PCT分別與APACHEⅡ評分、CRP及WBC進行雙變量相關分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組APACHEⅡ評分、血清PCT、CRP及WBC的比較 低危組PCT低于中危組和高危組，中危組PCT低于高危組，組間比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01);低危組CRP(16.85±11.09)mg/L，低于中危組(65.35±54.90)mg/L，而中危組CRP亦低于高危組(95.32±88.63)mg/L，差異具有統計學意義 (P＜0.01);3組間WBC比較差異無統計學意義。見表1。

表1 3組患者APACHEⅡ評分、血清PCT、CRP及WBC的比較(±s)

表1 3組患者APACHEⅡ評分、血清PCT、CRP及WBC的比較(±s)

注:與低危組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與中危組比較，△P＜0.05

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2.2 死亡組與存活組APACHEⅡ評分、血清PCT、CRP及WBC的比較 死亡組PCT、APACHEⅡ評分和WBC均明顯高于存活組，差異具有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 死亡組與存活組APACHEⅡ評分、血清PCT、CRP及WBC的比較(±s)

表2 死亡組與存活組APACHEⅡ評分、血清PCT、CRP及WBC的比較(±s)

注:與存活組比較，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01

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2.3 PCT與APACHEⅡ評分的相關性分析 雙變量相關分析結果顯示，PCT與APACHEⅡ評分及CRP明顯相關，其相關系數分別為 0.581和 0.611(P＜0.05)。

3 討論

根據2010年第6次人口普查結果，中國≥60歲人口為1.77億，占總人口的13.26%，并以每年3.2%的速度增長。隨著老齡人口的增多，加之大部分老年人合并有多種慢性基礎疾病，各臟器功能減低，使老年患者逐年增多，且病情進展快，死亡率高［5］。老年膿毒癥已成為老年人主要的死亡原因之一。因此，及時有效地判斷老年膿毒癥病情嚴重程度和評估預后，早期采取治療干預措施，減少病死率，已成為老年醫學領域的一個重要課題。

國內外研究均表明，APACHEⅡ可用于評估危重患者病情嚴重程度和預后，APACHEⅡ分值與疾病嚴重程度呈正相關，APACHEII評分＜10分，死亡可能性小;分值10～20分，病死率為50%;分值＞20分，病死率約為80% ～100%［6-7］。但 APACHEⅡ評分監測指標較多，臨床應用比較復雜，對感染患者的預后評估缺乏特異性。PCT為無激素活性的糖蛋白，分子量大約13 kD，由116個氨基酸組成，半衰期為20～24 h，生理狀態下主要由甲狀腺C細胞合成，是一種急性時相反應蛋白，在感染早期即釋放，受非感染因素影響少，檢測方便，已用于早期細菌感染的診斷、抗生素使用的依據和抗感染治療效果評價。有研究認為PCT水平可以用于區分革蘭氏陰性桿菌感染和真菌感染，其敏感性為68%，特異性為73.8%［8］。正常人血清 PCT＜0.1 ng/ml，PCT水平升高還與感染的嚴重程度密切相關。有報道，PCT與APACHEⅡ評分具有較好地相關性，PCT聯合APACHEⅡ評分可以用于膿毒癥患者預后的預測［9］。

CRP是機體在應激狀態下由肝臟合成的急性期反應蛋白，半衰期長達48 h，是一種非特異性抗炎因子，具有抑制蛋白酶、清除異物及壞死組織、抗感染及抗損傷、結合及運輸等功能，可在一定程度上反映機體應激水平的高低［10］。但因其對感染缺乏特異性，血清水平的高低與感染的嚴重程度無關，故決定了其檢測價值不利于感染的診斷及對治療反應的評估［11］。有研究表明，PCT在膿毒癥預后方面明顯優于傳統的炎癥參數CRP［12］。在診斷膿毒癥、嚴重膿毒癥及感染性休克、指導臨床用藥及合理使用抗菌藥物等方面，血清PCT水平聯合APACHEⅡ評分有良好的運用價值［13-14］。

本研究對死亡組和存活組的各項指標進行了比較，結果顯示，113例老年膿毒癥患者，死亡41例，病死率為36.3%。血清PCT水平呈不同程度的升高，死亡組血清PCT明顯高于存活組，差異有統計學意義。死亡組APACHEⅡ評分明顯高于存活組，差異有統計學意義(P＜0.01)。雙變量相關分析結果顯示，PCT與APACHEⅡ評分存在顯著正相關(P＜0.01)，表明血清PCT水平高低可反映病情的嚴重程度，與疾病的嚴重程度成正比，隨著PCT水平的增高，APACHEⅡ評分也逐漸增高，病情越重，病死率越高;這一結果與既往相關研究結果一致［15］。

綜上，PCT和APACHEⅡ可及時有效地判斷老年膿毒癥患者的病情評估及預后預測，可幫助臨床醫生早期識別高危人群，以便積極采取有效的治療措施，改善預后。

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