腦卒中后肩手綜合征的發病機制及綜合康復治療研究進展

葉祥明

葉祥明教授

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中后最常見的并發癥，是一種以肩部疼痛性運動障礙及同側手腫痛和肢體運動障礙為主要表現的癥候群，臨床上早期出現疼痛、感覺異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營養障礙，后期出現手部肌肉萎縮、手指關節攣縮畸形進而導致上肢功能受限［1-2］。根據病程可分為3期:Ⅰ期即急性期:由于交感反射性營養不良或反射性神經血管性營養不良導致，本期以肩關節部位的疼痛和手部的腫脹為主要表現，由于腫脹手指多呈伸展位，屈曲的活動范圍受限，其特征是被動屈曲時引起強烈疼痛，此期持續時間為3～6月;Ⅱ期即進行性營養不良期:表現為肩、手自發性疼痛和手腫脹的程度逐漸減輕，而皮膚萎縮、手肌萎縮逐漸明顯，但是由于長期微循環障礙導致遠端指間肌肉逐漸萎縮，手指攣縮，手指活動范圍亦逐漸明顯受限，此期持續時間為3～6月;Ⅲ期即萎縮期:患者末梢神經完全遲純，疼痛基本消失，由于長期廢用，肌肉萎縮嚴重，手部的運動功能基本永久性喪失［3-4］。

SHS嚴重妨礙偏癱側肢體的康復，是影響癱瘓上肢功能恢復的重要原因，如果病情發展，治療延誤，將會導致上肢功能的失用，對腦卒中患者生活質量及預后造成嚴重影響。

1 發病機制

腦卒中后SHS的發病機制尚不十分清楚，不同領域學者對SHS的發病機制的認識存在不同觀點，目前更多學者認為腦卒中后SHS的發生發展是多種因素共同作用的結果，包括周圍性損傷、交感神經作用、神經源性炎癥及中樞神經系統的改變等神經源性損傷，而卒中后肩關節半脫位、誤用綜合征、關節炎性粘連等促使或加重了SHS的發生發展［5-6］。

1.1 交感神經系統功能障礙交感神經系統在疼痛的持續及患肢的自主神經功能障礙方面起到關鍵作用，其在腦卒中后SHS致病作用得到研究者的普遍認同。交感神經功能紊亂可表現為痛覺異常、血管運動和排汗障礙及營養性障礙，出現皮膚潮紅、皮膚溫度改變、多汗及水腫、肌肉萎縮等病理生理變化，腦卒中后SHS的臨床表現類似于交感紊亂現象。中樞神經系統的實質性損傷可以對交感神經系統造成直接創傷或間接影響，導致交感神經功能紊亂癥狀的出現［7］。正常情況下，交感活動與周圍的傷害感受神經元不會發生相互作用，然而在病理生理條件下，交感神經-傳入神經偶聯形成惡性循環，運動前區的皮質和皮質下傳導束受損，血管運動神經麻痹，引發患肢的交感神經興奮性增高及血管痙攣反應，末梢血流增加，產生局部組織營養障礙，營養代謝發生改變，從而出現肩手水腫、疼痛，而疼痛刺激又進一步經末梢感覺神經傳至脊髓，引發脊髓中間神經的異常興奮，形成血管運動性異常的惡性循環［8-9］。

1.2 肩-手泵功能障礙腦卒中后肩-手泵功能的受損也可能是SHS的發病原因之一。靜脈和淋巴管的瓣膜良好是正常血液循環的重要條件，肌肉的收縮形成脈管舒縮泵機制是血液循環的重要動力，正常的肩-手泵功能對促進上肢的血液回流有重要的作用。正常情況下，血液在動脈依靠血管收縮的力量流向四肢末端，再通過靜脈及淋巴管回流，而靜脈血液回流的主要動力是肌肉的收縮，上肢的肌肉收縮促進靜脈及淋巴管的收縮和舒張，促進血液及組織液回流［10］。腦卒中后患側肢體癱瘓，偏癱可使患肢肌肉的舒縮功能退化，患側肢體運動功能減弱或完全消失，肌肉收縮減弱，造成上肢體液循環受阻，引起淤血水腫，水腫又進一步引起肩手關節活動障礙，使肌肉難以充分收縮，進而影響肩-手泵的作用，加重SHS的癥狀表現［11］。

1.3 炎癥反應腦卒中后SHS的發病機制被認為與周圍炎性過程有關，腦卒中后屈腕屈肘是上肢肌張力增高的典型表現，拮抗肌張力降低，腕部被迫處于掌屈位，腕關節長期被迫掌屈，使患者的上肢體液回流嚴重受阻，造成神經末梢缺血缺氧狀態，從而導致炎性介質釋放，包括谷氨酸、前列環素、P物質等，參與不同的疼痛信號通路，作用于周圍傷害感受器產生疼痛及各種感覺異常［7］。同時，在腦卒中后，SHS早期存在局部的神經源性炎癥，在交感神經病理改變作用下，神經沖動通過脊髓上行傳導使痛覺傳入增強，逆向末梢傳導并釋放神經遞質使局部血管擴張及通透性增高，炎性物質外滲，使得周圍性炎癥持續存在，臨床中皮質類固醇能緩解腦卒中后SHS的炎性癥狀，從另一個角度說明周圍炎癥反應導致SHS［12］。

1.4 關節結構的改變肩關節是一個復合的關節系統，肩關節及其周圍組織結構和功能的完整性維持著上肢功能正常和身體協調運動的穩定性。在弛緩期，腦卒中后偏癱側上肢肌肉肌力下降，肩關節周圍的關節囊，初帶因重力牽拉延長，導致肩關節半脫位等，患者肩關節周圍肌肉張力降低、肌肉癱瘓以及本體感覺損害，導致對肩關節的牽拉機制喪失，同時肩部缺少肌肉的支撐，患者坐位或站位時由于患側上肢的重力影響，對肩關節囊、喙肱韌帶和周圍軟組織過度牽拉，使肱骨頭從肩關節盂中半脫位而出，肩關節囊存在豐富的神經感受器，受刺激而引起疼痛［13］。在痙攣期，研究表明肌肉痙攣發生在偏癱患者中，肩胛帶肌群肌張力增高導致上肢屈曲，表現為肩胛骨后縮和肱骨內收、內旋，從而影響了盂肱關節的協調活動，長時間的屈曲模式使患者在被動上舉和外展外旋時肩部軟組織的疼痛加劇，關節周圍肌群運動的不協調，以及肩關節缺乏保護性和反射腱的隨意肌肉活動等導致了肌肉或者關節的累積性損傷，引起持續性疼痛［14-15］。不恰當的主被動運動導致的關節囊撕裂、肌腱損傷、肩峰撞擊癥等導致的關節結構改變也是導致SHS發生的重要因素。

2 臨床治療

2.1 口服藥物治療SHS的臨床藥物治療以抗炎和鎮痛為主，需要康復醫師、麻醉師及精神科醫師多學科聯合提供連續治療方法，鎮痛藥物主要包括類固醇激素和非甾體類抗炎藥，主要是根據2類藥物消炎鎮痛的藥理效應發揮治療功效［16-17］?？R西平與加巴噴丁治療SHS疼痛均可取得較佳的臨床療效，但加巴噴丁的藥物安全性顯著高于卡馬西平，能有效保障患者的健康及生活質量，適于臨床推廣。加巴噴丁抗疼痛的作用機制尚未有明確的定論，但有研究表明，加巴噴丁對外周損傷神經的放電具有顯著的抑制作用，其機制可能為其能提升γ-氨基丁酸(GABA)抑制介導通路的輸入，拮抗中樞神經系統，抑制周圍神經傳導等。此外，加巴噴丁具有強大的癲抑制功效，其抗痙攣作用類似于GABA，許多資料顯示，該藥在各種慢性疼痛的治療中具有廣泛的前景［18］。

2.2 神經阻滯治療神經阻滯是治療SHS有效的方法之一。臂叢神經阻滯對SHS的療效的相關研究表明，腦卒中后癱瘓側上肢臂叢神經持續注射羅哌卡因可以減輕上肢疼痛，提高上肢運動能力，減輕患側關節腫脹［19］。有關星狀神經節阻滯的作用機理近年來研究的很多，實驗研究表明星狀神經節阻滯治療腦卒中后SHS療效明確，星狀神經節阻滯對緩解手腫效果迅速，并能使掌指及指間關節活動度增加，對上肢疼痛、皮色、肩部癥狀等也有有明顯改善作用。星狀神經節阻滯的作用主要有中樞作用和周圍作用，中樞作用是調理下丘腦維護內環境穩定而使機體的植物神經功能、內分泌功能和免疫功能保持正常，周圍作用是使其分布區內的交感神經纖維支配的心血管運動、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺傳導也受到抑制，改善了局部組織的血液循環、供氧和組織代謝［20］。SHS患者無禁忌證情況下可使用糖皮質激素如曲安奈德等消除血管神經性水腫，對局部組織水腫、炎癥反應有較好的作用，糖皮質激素聯合神經營養藥及神經阻滯麻醉藥進行肩周封閉治療對SHS癥狀緩解的療效顯著，并能使肩關節活動度增加，有助于促進上肢功能的恢復［21］。

3 中醫治療

腦卒中后SHS屬于祖國醫學“痹癥”、“風癱”、“偏枯”范疇，是中風基本病機在局部的表現。中風后機體氣血陰陽受損，加之患者長期臥床，風痰阻絡，氣血運行不暢，癖阻脈道，不通則痛，繼則出現患肢手部腫脹，肩、肘、腕等大關節疼痛，活動不利等癥狀。本病為本虛標實，正氣虛為本，疲血、痰濕為標［22］。

3.1 中藥治療辨證論治是傳統中醫的一大特色，傳統中醫藥無論是內服還是外用均取得較好療效。由于SHS早期，患者多表現為肢體疼痛、感覺過敏、手部彌漫性凹陷性水腫、肩關節活動受限，此階段的病機主要表現為氣滯血瘀、水濕停聚、濕瘀互結、閉阻經脈的標實證為主，而肝腎虧虛的本虛證為次，故在治療上應以祛邪通脈為主［23-24］，中藥配伍以益氣活血中藥內服，對經典組方通絡活血湯、補陽還五湯等研究表明，治療組較對照組疼痛與水腫癥狀明顯減輕，肢體運動功能改善明顯［25-26］。中藥熏蒸、熏洗是將藥物直接作用于患部，通過藥與熱的協同作用，促進皮膚對藥物的吸收，改善循環，放松痙攣肌肉，改善細胞內環境的酸堿度，削弱酸性物質對神經末梢的刺激，促進體內無菌性炎癥的吸收，減少組織粘連，促進損傷的愈合，從而達到活血理氣、化瘀消腫、解痙止痛的治療目的。中藥熏蒸、熏洗采用內病外治的方法，用逐瘀祛濕、活血通脈、消腫止痛的中藥組成復方熏洗劑，通過藥物和溫熱作用與身體密切接觸，使皮膚毛細血管擴張，藥物直接通過皮膚黏膜吸收，深入肌表腠理、臟腑等，達到活血化瘀、疏通筋脈、調和氣血、溫經除濕的目的［27-28］。同時，中藥熏洗法有無痛苦、無風險、愿接受等特點，亦避免了口服中藥的不良反應。

3.2 針灸治療大量的臨床試驗研究表明，針刺作為治療SHS的一種不良反應小、操作簡單、有確切療效的治療方法，已被廣泛應用于SHS的臨床治療之中［29-30］。針灸有疏通經絡氣血，改善患肢微循環的功能，通過針灸能緩解患肢疼痛及抑制交感神經功能，調節患肢血運循環，使患肢的運動功能恢復，從而起到對SHS有效的防治作用。針灸己成為治療中風后SHS綜合療法的手段之一，針灸治療卒中后SHS取穴及其配伍呈現多樣化［31］，并涵蓋多種特色針法。主要有龍虎交戰法，主穴:勞宮、養老、天宗三穴，操作采用“九六數”，即臨床動靜結合，注重針刺操作手法［32］;平衡針刺法，取肩痛穴(經驗穴)，交叉取穴［33］;溫通法，主穴取外關、陽池穴，運用賀普仁溫通手法針剌［34］。取穴中風病灶側用顳三針，取穴中風偏癱側用肩三針［35］。電針是在傳統針刺刺激腧穴的基礎上，疊加多種頻率、模式的脈沖電流，從而達到加強刺激、增強療效的目的，電針具有良好的鎮痛作用，針刺鎮痛信號始于興奮穴位的深部感受器，針刺信號沿著一定的外周徑路和中樞徑路逐步傳到大腦高級部位，形成針感并產生鎮痛和針刺鎮痛效應，同時電針通過刺激肩、手周圍的肌肉，使局部肌肉有節律的收縮，擴張局部血管，改善血液循環，疏通經絡，行氣活血而達到治療作用［36-37］。此外，溫針灸、巨刺法、火針、耳針、浮針等臨床中也有廣泛應用，取得一定療效［38-40］。

4 康復治療

康復治療原則提倡預防為主，早期發現，早期治療，主要治療目標是減輕水腫、緩解疼痛，改善手部、腕關節的活動度，防止關節僵硬與肌肉攣縮［41］，總體現代康復治療可概括為MICE方法:M主要包括運動治療、作業治療等;I即熱冷水交替浸浴治療;C包括正壓順序循環療法、向心性纏繞壓迫手指等;E即抬高患肢。

4.1 體位擺放對腦卒中患者的肢體擺放在生命征平穩，神經學癥狀不再進展后即可進行，采用良肢位擺放可以預防和減輕痙攣、肩關節半脫位及緩解疼痛，減輕血液循環障礙等［42-43］。其方法如下:患者坐、立位時:肘部、腕部和手給予良好的支撐，避免向下拖垂以及腕關節和手指關節屈曲，軟癱期患者坐位及站立位時早期適當應用肩吊帶，以防止肩關節半脫位;仰臥位時:患側肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位，肘關節伸展，背伸腕關節及伸直手指;健側臥位時:患側上肢向前方伸出，肩關節屈曲，下部軟枕支撐，肘關節伸展，置于枕頭上，前臂旋后，腕關節背伸，手指伸展;患側臥位時:患側上肢伸直有支撐并掌心向健側和肩胛骨前伸位，各種體位擺放均避免腕屈曲。大量報道發現，規范的良肢位擺放能有效預防SHS，可減少由于腕關節及指關節屈曲時對神經血管的壓迫，改善局部的神經營養，改善和促進局部的血液循環，改善腦卒中患者癱瘓側肢體運動功能，提高腦卒中患者的生活自理能力［43-44］。

4.2 運動療法主動、被動運動在SHS的治療中也具有重要意義，應盡量鼓勵患者進行主動運動。主動、被動運動過程肌肉在收縮、舒張過程中提供了很好的“泵”作用，可進一步促進水腫程度的改善，可以打破疼痛-制動-活動障礙的惡性循環［44］。早期Bobath技術、Brunnstrom技術和本體感覺神經肌肉促進技術等應用于腦卒中患者偏癱側肢體，可提升肌肉張力，使肌肉收縮，維持肌肉氣血通暢，促進內部微循環改善，增強肌肉活動性與穩定性，中后期有助于解除肌肉痙攣，進而緩解痙攣帶來的理化損害，早期干預對于阻止其病理發展過程非常重要［45］。研究發現，作業治療通過設計有目的的、使患者感興趣的作業活動，使患者主動參與并應用于日常生活中，大大增加了患者的活動時間、活動量及改善了患者的精神狀況，轉移患者的注意力，對腦卒中后SHS患肩的活動范圍、緩解肩痛并促進患側上肢精細功能的恢復和日常生活自理能力的改善均有顯著的療效［46］。

4.3 物理療法熱冷水交替浸浴治療采用40～45℃的溫水，5～10℃的冷水，先浸泡溫水2～3 min，再浸泡冷水1～2 min，反復進行5～10次，最后于熱水浴期結束［47］;向心性纏繞壓迫手指法常用直徑1～2 m的線繩由遠端向近端纏繞，先纏繞每個手指，繞至手掌和手背，最后到腕關節以上，然后立即抽動預先留下的繩子的游離端釋放纏繞，3～5次/d［48］;正壓順序循環療法應用梯度壓力治療，對偏癱肢體進行由遠端到近端的節律性充氣按壓［49］。以上幾種方法的作用原理都是通過加強、促進血管的舒縮，進而加速血液循環，減輕水腫，緩解疼痛，另有研究表明以熱冷水交替浴為主的物理治療對反射性交感神經營養不良有改善作用。此外，神經肌肉電刺激、中頻電療及超聲波治療等均可明顯減輕疼痛和改善局部血液循環，用于腦卒中SHS的治療［50］。

5 小結

腦卒中后SHS的發病機制目前尚不清楚，需進一步的基礎及臨床研究加以明確，使臨床治療更具針對性，而臨床對SHS的治療是一個多學科交叉、多方法聯合的過程，以達到最佳的治療效果，改善腦卒中SHS患者生活質量。

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