電子病歷質量控制系統的設計

朱震

本文針對電子病歷系統運行中發現的問題，以《上海地區病歷質量考核評價標準實施細則》為標準，對如何采用計算機和信息化的手段提高病歷質量進行了需求分析和功能設計探討。

【關鍵詞】電子病歷 質量控制 系統設計

電子病歷（EMR）是用電子設備保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，它的內容包括紙張病歷的所有信息。提高病歷質量，加強病歷檔案管理是每家醫院面臨的重要任務之一。

為加強病歷質量的控制，以專業角度來嚴格病歷管理，上海市病歷質量管理質量控制中心于2010年制定《上海地區病歷質量考核評價標準實施細則》并在上海地區開始施行。

1 現存問題及分析

（1）對照該標準，結合我們實際情況，對電子病歷運行中存在的典型問題舉例如下。

2 電子病歷質量控制系統的需求分析

本著質量控制源頭在設計，重點在執行，穩定在檢查的原則，同時結合《上海地區病歷質量考核評價標準實施細則》相關規定。對電子病歷質量控制系統提出如下需求。

（1）必填項目缺失檢查及提醒。

（2）項目時限性的檢查及提醒。

（3）項目正確性的檢查及提醒。

（4）項目重復度的檢查及提醒。

（5）填寫人員的檢查及提醒。

（6）項目相關性的檢查及提醒。

（7）病歷完整性的檢查及提醒。

（8）病歷滿頁打印的檢查提醒。

（9）病歷質量自動評分。

以上功能最難以實現的是對項目間的相關性檢查，原因是實現必須基于信息的語義分析和醫療知識圖譜計算機化的建立，這兩項技術目前本身都是新興技術，應用還處于摸索階段。通過以上需求實現，希望能達到電子病歷格式、行為、內涵的高度統一。

3 電子病歷質量控制系統的設計

3.1 電子病歷質控設計思路

按需求分析要求設計的電子病歷質量控制模式，是指醫務人員和質控人員通過網絡對全院病歷進行全程實時質量檢查控制的質控模式。

3.2 電子病歷質控功能設計

電子病歷質控系統具有五大控制功能：

（1）時限質控。

（2）內容質控。

（3）在線提醒。

（4）智能判別。

（5）病歷評分。

3.3 質控體系指標

以《上海地區病歷質量考核評價標準實施細則》為依據，建立以下指標體系：

（1）門診電子病歷評分標準。

（2）急診電子病歷評分標準。

（3）急診留觀電子病歷評分標準。

（4）手術科室住院運行病歷及終末電子病歷評分標準。

（5）非手術科室住院運行病歷及終末電子病歷標準。

3.4 監控方法設計

3.4.1 時限質控

時限質控是病歷質量管理的重要內容。需要在電子病歷完成的過程中，及時提示醫務人員應該完成的時間，避免出現超過時限的質量問題。

時限以小時為單位。時限為“0”表示該項目必須在起始時間之前完成；規定時限監控起始和結束時間：以第一條醫囑下達時間作為監控起始時間；以相應工作完成時間作為每項監控的結束時間；以下達出院醫囑的執行時間為所有監控結束時間，如果取消出院醫囑，恢復時限監控；每個相關的醫生都必須在電子病歷系統中，設置住院醫師及其上級醫師；醫院可以增加或修改時限監控的內容。

3.4.2 內容質控

通過計算機技術可以實現電子病歷內容質控，既可以對規定的必填項目進行有或無的判斷，還可以通過和標準知識庫自動對比的方式實現有效性檢驗。

通過自動監控檢查書寫項目間的重復度，可以防止醫師簡單的復制粘貼病程記錄，從而提高病歷記錄的真實性。

3.4.3 在線提醒

在線提醒主要是以下幾個方面：

（1）時間提醒。

（2）輔助信息。

（3）任務提醒。

3.4.4 智能判斷

對病歷中影響醫療質量的問題，必須建立先進的智能、邏輯監控技術和方法進行實時質控；這部分功能的實現從計算機科學的角度來說是建立一套學習反饋系統，該系統是否能切實有效的工作，需要醫院專業人員團隊的大力參與和持續改進；

3.4.5 病歷評分

上海病歷質量考核評價標準包括門診病歷、急診病歷、急診留觀病歷、住院運行病歷及終末病歷五部分。病歷質量考核評價標準總分1000 分，其中門診病歷總分100 分，急診病歷總分100 分，急診留觀病歷總分200 分，住院運行病歷及終末病歷總分600 分。

每一項目內扣分采取累加的計分方式，扣分最多不超過本項目的分值。終末病歷質量評價具體方法如下：

（1）將終末病歷分值換算為百分制。

（2）甲級病歷>90 分，乙級病歷76-90 分，丙級病歷<75 分。

4 總結

基于信息系統的電子病歷質控系統和傳統紙質病歷質控系統相比，其最大的改進在于將質控和實時工作緊密的聯系在一起，形成了一個有效的整體，從而可以達到提高和改進臨床工作質量的目的。利用先進的信息化手段，通過實時提醒，信息推送等手段，使得一線的醫務工作人員的工作更加輕松、高效、便捷。我們也要清醒的認識到質量控制系統是一個持續改進的系統，需要我們結合實際工作不停去發現問題和解決問題。

參考文獻

[1]吳偉斌，肖強，陳聯忠.病歷書寫時限質量在線控制子系統的研究與應用[J].中華醫院管理雜志，2004，20（4）：210.

[2]吳昊，張宏雁，趙淑舫等.電子病歷網絡質控—實踐與思考[J].重慶醫學，2007，36（1）：17.

作者單位

復旦大學附屬華山醫院北院信息科 上海市 201907endprint