晚期產后出血預防及治療23例臨床觀察

劉秀梅

晚期產后出血預防及治療23例臨床觀察

劉秀梅

目的 探討晚期產后出血發生的預防及治療措施。方法 對23例晚期產后出血的臨床表現及診治情況進行回顧性分析。結果 B超懷疑胎盤胎膜殘留行清宮6例, 刮出物經病理證實：胎盤胎膜殘留4例(其中1例因胎盤粘連嚴重轉上級醫院行介入治療痊愈)；陰道血腫1例經處理后4 d后無出血出院, 5 d后再次出血多來院經保守治療后痊愈出院；其余所有患者均獲治愈、并且再無出血, 無彌散性血管內凝血 (DIC)及席漢氏綜合征的發生。分析其主要病因為子宮復舊不良, 其次依次為胎盤胎膜和(或)蛻膜殘留、軟產道損傷等。結論 提高分娩質量, 正確處理第三產程, 提高剖宮產手術質量及產后支持治療。預防感染及促進子宮收縮是預防晚期產后出血的關鍵。晚期產后出血發生后立即給予縮宮素及抗生素治療、積極糾正休克、尋找出血原因并積極處理。

晚期產后出血；預防；原因；臨床治療

產后出血是分娩期嚴重且最常見的并發癥, 是指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml, 剖宮產時超過1000 ml, 是分娩期的嚴重并發癥, 是我國產婦死亡原因首位［1］。處理不及時極易導致產婦失血性貧血、休克、缺血性各器官損害, 如席漢氏綜合征、腎功能衰竭等嚴重并發癥甚至死亡。隨著近年來剖宮產率升高, 發生晚期產后出血者亦逐年上升, 通過對晚期產后出血的臨床資料分析, 合理救治, 可以避免或減輕部分患者的不良后果及結局。本文就本院2008年6月～2012年6月收治的23例晚期產后出血患者進行分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者23例, 年齡20～39歲, 平均年齡26歲。其中順產10例, 剖宮產13例。胎頭吸引1例, 妊娠期高血壓綜合征3例, 胎膜破裂6例, 第三產程延長3例,無并發癥10例。初產婦12例, 經產婦11例。上述均為單胎。該組患者選擇的標準為分娩24 h后, 在產褥期內發生一次或多次陰道大出血, 持續或間斷, 也可以表現為急劇大量出血,出血量的收集, 在院期間采用彎盤測量法, 院外多由患者與家屬估測。

1.2 臨床表現及出血原因 本組15例發生在產后7～16 d, 6例發生在產后3～4周, 2例發生在產后5周。17例表現為陰道少量、持續或間斷流血, 6例表現為急劇大量流血, 伴較多血凝塊排出。6例伴有低熱、畏寒, 9例伴有貧血, 2例伴有休克。陰道出血主要因子宮因素引起者12例, 占晚期產后出血 52.17%, 因胎盤因素引起者6例, 占晚期產后出血的26.09%, 產道因素引起者3例, 占晚期產后出血的 13.04%。產婦自身因素引起者2例。占晚期產后出血的8.70%。

1.3 治療經過 23例患者入院后均給予控制感染、止血促進子宮收縮治療, 失血多的輸血補液、抗休克治療。B超懷疑胎盤胎膜殘留行清宮6例；宮頸裂傷2例當時縫合；陰道血腫1例產后10 d血腫感染大出血來院予抗感染、血腫予紗布填塞, 4 d后無出血出院；1例為瘢痕子宮術中出血多經人工按摩、縮宮、B-Lynch縫扎子宮均無效后行子宮次全切除術；其余患者均保守治療1周后痊愈出院。

2 結果

B超懷疑胎盤胎膜殘留行清宮6例, 刮出物經病理證實：胎盤胎膜殘留4例(其中1例因胎盤粘連嚴重轉上級醫院行介入治療痊愈)；陰道血腫1例經處理后4 d后無出血出院, 5 d后再次出血多來院經保守治療后痊愈出院；其余所有患者均獲治愈、并且再無出血, 無彌散性血管內凝血(DIC)及席漢氏綜合征的發生。

3 討論

3.1 晚期產后出血誘因 由一般資料中可以看出妊娠期及分娩期并發癥和合并癥(胎膜早破、胎頭吸引術、妊娠期高血壓綜合征等)是發生產后出血的誘發因素, 均可導致分娩后患者抵抗力下降、加重感染的發生, 進而可影響手術切口的愈合, 因此感染是晚期產后出血中不可忽視的重要因素,積極治療妊娠并發癥和合并癥。

3.2 正確處理第三產程 胎兒娩出后疑有胎盤滯留時, 作宮腔檢查, 若胎盤已剝離則應立即取出胎盤；若胎盤粘連可試行徒手剝離胎盤后取出, 若剝離困難疑有胎盤植入、停止剝離, 根據患者出血情況及胎盤剝離面積行保守治療或子宮切除術［1］。

3.3 剖宮產術后晚期產后出血少數由于胎盤胎膜殘留引起,屬未仔細檢查胎盤所致, 應引以為戒。多數是由于子宮切口愈合不良所致, 而子宮切口愈合不良主要是由于切口感染,組織壞死脫落及切口愈合處缺陷, 血管破裂所致剖宮產手術時重視切口部位高低的選擇［2］：切口選擇過低, 因為靠近陰道且宮頸側血供較差, 組織愈合能力差, 從而增加切口感染機會, 若切口選擇過高, 因切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大, 縫合時不易對齊；另外要有良好的縫合技術, 縫合避免過緊或過松, 若出血血管結扎不緊沒有止血徹底易形成血腫, 造成局部組織感染壞死。術中、術后抗感染, 特別對于產程長、胎膜早破者術中、術后應用抗生素有效控制感染, 對術后一直有發熱、惡露不凈患者尤應注意, 盡早行B超等檢查, 盡快找出原因并積極處理。

3.4 無論是陰道產后還是剖宮產后, 晚期產后出血一旦發生應立即予縮宮素加抗生素靜脈用藥、搶救休克、尋找出血原因、做好開腹手術準備。因胎盤胎膜殘留引起的晚期產后出血, 清宮術多能有效, 必要時可行介入治療；此外, 近年來有人主張用孕酮治療［3］, 亦有人主張用乙烯雌酚治療［4］,但患者較少, 有待進一步觀察。如系考慮子宮復舊不良, 可繼續縮宮、抗生素治療, 經綜合處理仍不能控制出血者可行子宮次全切除術。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2014:211,214.

［2］ 張志城, 周喜民, 周福綱, 等.臨床產科學.天津:天津科學技術出版社, 1994:586.

［3］ 林麗文.孕酮在剖宮產術后晚期出血治療中的作用.中華婦產科雜志, 1995, 30(4):226.

［4］ 陳建宗.乙烯雌酚治療剖宮產晚期產后出血7例報告.實用婦產科雜志, 1999, 13(2):86.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.089

2014-11-25］

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