膝關(guān)節(jié)外傷性脫位伴腘動(dòng)脈損傷的早期診療分析(附10例膝關(guān)節(jié)脫位早期腘動(dòng)脈探查)

鮑玉松 劉鵬 滿玉強(qiáng) 渠立振

膝關(guān)節(jié)外傷性脫位伴腘動(dòng)脈損傷的早期診療分析(附10例膝關(guān)節(jié)脫位早期腘動(dòng)脈探查)

鮑玉松 劉鵬 滿玉強(qiáng) 渠立振

目的 探討膝關(guān)節(jié)外傷性脫位伴腘動(dòng)脈損傷的早期診斷與治療。方法 10例膝關(guān)節(jié)外傷性脫位中7例合并腘動(dòng)脈損傷患者復(fù)位后給予腘動(dòng)脈吻合或大隱靜脈逆轉(zhuǎn)吻合術(shù), 盡早使肢體恢復(fù)血運(yùn), 并觀察其療效。結(jié)果 本組10例患者7例行腘動(dòng)脈吻合或大隱靜脈逆轉(zhuǎn)吻合后下肢血運(yùn)恢復(fù)良好,隨訪3個(gè)月～2年, 無截肢及致殘, 患肢功能恢復(fù)良好。結(jié)論 早期行手術(shù)探查腘動(dòng)脈對(duì)膝關(guān)節(jié)外傷性脫位避免截肢或致殘至關(guān)重要。

膝關(guān)節(jié)外傷性脫位；腘動(dòng)脈；損傷；修復(fù)

膝關(guān)節(jié)外傷性脫位雖不多見, 但其損傷的嚴(yán)重程度和涉及組織之廣卻居各類骨折損傷之首［1］。在其并發(fā)癥中, 尤以血管損傷危害最大, 且有較高的截肢率。膝關(guān)節(jié)全脫位導(dǎo)致的腘部血管損傷雖已引起高度重視, 但失誤率仍較高, 文獻(xiàn)報(bào)道中膝關(guān)節(jié)外傷性脫位伴腘部血管損傷發(fā)生率相差甚大,吸取以往膝關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致截肢的教訓(xùn), 因而早期診斷并及時(shí)處理是降低截肢率的關(guān)鍵。作者對(duì)2010年3月～2014年3月收治的10例膝關(guān)節(jié)外傷性脫位中7例患者伴有腘動(dòng)脈損傷采用急癥手術(shù)探查治療, 效果良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例膝關(guān)節(jié)外傷性脫位患者(6例為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入),男 6例, 女4例, 年齡26～62歲, 平均年齡38.2歲。所有患者均為車禍或高處墜落等高能量損傷, 入院診斷：膝關(guān)節(jié)脫位伴腘動(dòng)脈損傷, 其中右膝6例, 左膝4例；按膝關(guān)節(jié)外傷性脫位類型, 前脫位4例, 后脫位5例, 側(cè)方脫位1例；其中閉合性9例, 側(cè)方脫位為開放性1例。入院查體：膝關(guān)節(jié)畸形明顯, 腘窩處明顯淤血腫脹, 患肢足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈均未捫及搏動(dòng)或捫不清搏動(dòng), 皮溫明顯下降,蒼白, 趾端毛細(xì)血管反應(yīng)差, 腘動(dòng)脈損傷診斷明確后9例患者傷后4～8 h急癥手術(shù)探查, 1例傷后10 h內(nèi)探查。

1.2 手術(shù)方法 患者入院X線檢查明確診斷后即刻給予手法復(fù)位, 常規(guī)檢查后, 在腰硬聯(lián)合麻醉下取俯臥位, 膝關(guān)節(jié)屈曲, 常規(guī)膝關(guān)節(jié)后側(cè)“S”型入路, 膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜,一般認(rèn)為膝關(guān)節(jié)全脫位后膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶均發(fā)生斷裂,脫位后腘窩出結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重, 往往無正常解剖可尋, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腘窩處筋膜、肌肉韌帶及關(guān)節(jié)囊撕裂嚴(yán)重, 游離腘窩處血管、神經(jīng)束行血管、神經(jīng)探查, 發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈挫傷斷離, 脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)不同程度挫傷, 術(shù)中探查可見前后交叉韌帶斷端, 腘動(dòng)脈吻合后同時(shí)修復(fù)斷離的腘靜脈及斷離神經(jīng)。一期修復(fù)撕裂斷離的肌肉及后側(cè)撕裂的關(guān)節(jié)囊組織, 腘窩出撕脫骨折給予錨釘修復(fù), 本著盡快恢復(fù)遠(yuǎn)端血運(yùn)的原則, 交叉韌帶斷離待二期給予關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)。所有患者手術(shù)時(shí)間50～100 min, 平均時(shí)間70 min。

1.3 術(shù)中血管的處理 膝關(guān)節(jié)外傷性脫位后腘動(dòng)脈損傷多樣性：血管斷離、血管栓塞、血管痙攣、血管外膜完整內(nèi)膜斷離等多種損傷, 術(shù)中應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生嚴(yán)格探查,動(dòng)脈斷離后嚴(yán)格清理動(dòng)脈斷端, 清理血栓, 發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜損傷應(yīng)果斷切除。當(dāng)動(dòng)脈缺損≤2 cm時(shí), 可直接端端吻合；若＞2 cm, 取對(duì)側(cè)大隱靜脈行逆轉(zhuǎn)吻合修復(fù)。10例患者中4例腘動(dòng)脈挫裂斷離傷, 2例腘動(dòng)脈栓塞約2 cm, 1例腘動(dòng)脈栓塞約10 cm, 3例腘動(dòng)脈痙攣；5例游離血管后缺損不多, 給予端端吻合, 3例缺損3～5 cm, 游離血管后也無法直接吻合, 采用同側(cè)大隱靜脈移植修復(fù), 1例縱行切開腘動(dòng)脈后取出栓子；5例同時(shí)行腘靜脈吻合, 結(jié)扎周圍小的側(cè)支血管以防腘動(dòng)脈再通后創(chuàng)腔出血壓迫腘動(dòng)脈, 伴有神經(jīng)損傷的給予一期吻合。術(shù)中腘動(dòng)脈吻合后均再通成功, 吻合口無滲漏現(xiàn)象。腘動(dòng)脈再通后遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好, 術(shù)中觀察5～10 min, 血管無痙攣后再行關(guān)閉刀口, 創(chuàng)腔置引流管引流。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患膝關(guān)節(jié)屈曲25～40°石膏托外固定,以防吻合口有張力。術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢末端血運(yùn), 常規(guī)抗生素、活血化瘀、擴(kuò)血管等藥物治療, 伴有神經(jīng)損傷患者給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療, 補(bǔ)充血容量, 無血管痙攣、再栓塞等血管危象的發(fā)生。作者認(rèn)為, 腘動(dòng)脈吻合主要在于吻合技術(shù),吻合再通后基本不存在血管痙攣及再栓塞的可能。術(shù)后2 d后拔除創(chuàng)腔引流管, 嚴(yán)密觀察尿量、腎功能監(jiān)測(cè), 防止發(fā)生急性腎功能衰竭, 術(shù)后3～4周去除石膏外固定行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉。

2 結(jié)果

本組10例患者隨訪3個(gè)月～2年。術(shù)中吻合腘動(dòng)脈及取栓子后足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好, 末端皮溫恢復(fù)正常, 無腫脹及筋膜間隙綜合征的發(fā)生。無一例患者進(jìn)行截肢, 術(shù)后3個(gè)月行膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù), 功能基本恢復(fù)正常, 無小腿、足部缺血壞死及足下垂發(fā)生, 患者均取得滿意療效。

3 討論

目前普遍認(rèn)為動(dòng)脈損傷至重建血液循環(huán)時(shí)間為6～8 h的療效較好, 肢體的存活率較高。肢體缺血＞6 h, 應(yīng)重建血液循環(huán), 以免肌肉缺血壞死、攣縮［2,3］。早期診斷：有明確的膝關(guān)節(jié)外傷性脫位病史, 腘窩處淤血腫脹, 遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失, 足趾針刺滲血不明顯, 末端皮溫降低, 顏色蒼白, 均有急癥手術(shù)探查指征, B超檢查有時(shí)并不能明確診斷腘動(dòng)脈損傷。作者認(rèn)為一旦腘動(dòng)脈損傷診斷明確, 應(yīng)急癥于6～8 h內(nèi)手術(shù)探查, 以盡快恢復(fù)遠(yuǎn)端血運(yùn), 超過6～8 h, 雖可避免截肢可能,但可導(dǎo)致跟腱攣縮, 永久性小腿缺血性肌攣縮、足下垂等并發(fā)癥。另外考慮到腘窩處腘動(dòng)脈解剖的特殊性及血管損傷的多樣性, 建議有血管吻合經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)探查, 必要時(shí)可盡快轉(zhuǎn)院治療。

綜上所述, 腘動(dòng)脈損傷是外傷性膝關(guān)節(jié)脫位的最重要并發(fā)癥, 導(dǎo)致的結(jié)果是最嚴(yán)重且永久的。患者術(shù)前查體最重要,患肢血管彩超檢查不能作為腘動(dòng)脈損傷的標(biāo)準(zhǔn), CT血管成像能準(zhǔn)確診斷但往往不能作為常規(guī)檢查, 因此正確處理診療中的每個(gè)細(xì)節(jié)做到早期診斷, 早期手術(shù)探查(最好在6～8 h內(nèi)), 有學(xué)者認(rèn)為腘動(dòng)脈損傷肢體缺血＜15 h, 截肢率明顯降低, 缺血＜7 h,則致殘率低, 結(jié)扎腘動(dòng)脈的截肢率可高達(dá)72.5%～100.0%。因此遇到膝關(guān)節(jié)外傷性脫位一定要考慮到腘動(dòng)脈損傷的可能,盡快恢復(fù)下肢血運(yùn)是避免截肢及保持肢體良好功能的關(guān)鍵。

［1］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 8147.

［2］ 榮國威, 王成武.骨折.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:1037.

［3］ Verdant A, Gaffiero P.The traumatized ischemic lower limb: a search for the optimal treatment.Can J Surg, 1995, 38(3):204.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.040

2014-12-26］

277102 山東省棗莊市立醫(yī)院骨科