T型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折的臨床應用

劉卓 孫琪

T型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折的臨床應用

劉卓 孫琪

目的 探討應用T型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折的臨床療效。方法 38例橈骨遠端不穩定性骨折患者采用掌側及背側入路切開復位、T型鎖定加壓鋼板內固定術治療, 觀察其臨床療效。結果 所有患者隨訪4～18個月, 均骨性愈合, 愈合時間9～12周, 平均愈合時間10.6周。根據Dienst等功能評估表進行評定：優26例, 良9例, 差3例。結論 T型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折有利于復雜骨折的解剖復位、更多骨塊堅強固定及最大程度保留腕關節功能。

橈骨遠端不穩定骨折；內固定；T型鎖定加壓鋼板

橈骨遠端骨折多發生在橈骨下端2～3 cm范圍內的骨松質部位, 為人體最常發生的骨折之一, 占所有骨折的10%, 以老年人及成年人占多數。傳統的治療方法主要包括手法復位、夾板及石膏外固定, 對于多數橈骨遠端關節簡單骨折及無移位的骨折療效較好, 但對不穩定的橈骨遠端粉碎性骨折效果欠佳, 由于橈骨高度的丟失、關節面的不平整, 單純石膏、夾板外固定很難做到關節面的解剖復位及復位維持, 極易導致后期的橈腕、橈尺關節創傷性骨關節炎。隨著骨折治療技術的進步, 手術治療橈骨遠端不穩定骨折已被廣泛應用,鎖定鋼板用于橈骨遠端不穩定型骨折的治療也不斷增多［1,2］。本科2007年7月～2013年10月采用切開復位內固定術, 應用T型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折38例, 療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 橈骨遠端不穩定骨折患者38例, 其中男17例, 女21例；年齡43～73歲, 平均年齡58.7歲；致傷原因：跌倒傷5例, 交通事故傷27例, 其他原因6例, 均行腕關節正側位X線片檢查確診, 其中左側16例, 右側22例。橈骨在距關節面1.5～3.0 cm左右處橫斷, 移位、橈骨短縮, 掌傾角為-38～15°, 尺偏角為0～21°, 橈骨軸向縮短2～6 mm。均為閉合性損傷, 按照AO骨折分類系統(AO/ASIF)進行骨折分型［3］：A3型3例, C1型14例, C2型9例, C3型12例；掌側移位型骨折29例, 背側移位型骨折9例。

1.2 治療方法 采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉, 根據骨折類型和骨折塊位置選擇手術入路。掌側移位型骨折采取掌側Henry切口, 切開皮膚及皮下組織, 自橈動脈及橈側腕屈肌間隙進入, 將橈側腕屈肌、拇長屈肌及正中神經牽向尺側, 橈動脈及拇長屈肌牽向橈側, 保護好橈動脈, 于橈骨止點將旋前方肌切斷, 顯露橈骨掌側面及骨折部位。背側移位型骨折采取橈背側入路, 在橈側腕伸肌腱及拇長伸肌腱之間切開伸肌支持帶, 注意保留Lister結節。先用克氏針固定較大骨塊, 恢復橈骨遠端關節面的平整及長度, 如有骨質缺損和關節面塌陷, 取自體髂骨或異體骨填充, 恢復橈骨長度、尺偏角、掌傾角和關節面, 在C型臂透視下證實骨折復位好,關節面平整。根據骨折線的部位選擇適當的T型鎖定鋼板,上緣與關節囊附著處平齊, 用螺釘將接骨板通過滑動孔固定在橈骨骨折近端, 透視證實螺釘未進入關節, 且避開骨折線,將接骨板遠端壓向骨干直至貼合, 透視下觀察橈骨遠端關節面, 復位滿意, 維持尺偏掌屈位, 注意恢復掌傾角、尺偏角,旋入1枚普通皮質骨螺釘固定。術中應恢復旋前方肌以確保術后有足夠的旋前力量。固定后沖洗并縫合旋前方肌, 放置引流條1枚。

1.3 術后處理 術后應用抗生素24～48 h, 粉碎性骨折嚴重及植骨者應用石膏托外固定3～4周, 未行外固定者囑患者早期行手指練習、腕關節功能恢復訓練。行外固定者可進行指間關節及掌指關節的主動活動, 術后3～4周逐步加強腕關節及前臂功能鍛煉。

2 結果

術后切口均一期愈合, 無感染、骨髓炎及醫源性神經血管損傷。術后隨訪4～18個月, 骨折均愈合, 愈合時間9～12周, 平均愈合時間10.6周。接骨板及螺釘無松動斷裂, 32例關節面平整, 橈骨關節面掌傾角及尺偏角恢復或基本恢復, 6例稍差。橈骨短縮均完全矯正, 無腕關節功能障礙。根據Dienst功能評估表［4］進行評定：優26例, 良9例, 差3例。

3 討論

橈骨遠端骨折是上肢骨折中最常見的骨折類型, 主要治療方法為閉合復位石膏或夾板外固定、切開復位內固定、外固定支架固定、經皮穿針復位固定及人工髖關節置換等［5］。與手術方法相比, 對于AO分型C型等不穩定型橈骨遠端骨折, 因關節面不平整, 橈骨短縮、尺偏角及掌傾角減少等原因,非手術療法失敗發生率較高, 易導致嚴重的腕關節功能障礙,骨折移位和畸形愈合等并發癥, 甚至殘疾［6］。現多數學者支持應用手術治療橈骨遠端不穩定骨折。切開復位可在直視下達到精確復位, 有效恢復關節面的臺階、橈骨莖突與尺骨莖突之間的差距, 糾正掌傾角及尺偏角的異常, 恢復腕關節功能。手術入路的選擇決定于骨折塊移位方向［7］, Herron等［8］認為背側入路內固定破壞Liser結節, 容易產生術后伸指肌腱激惹及腕部活動受限等并發癥, 存在較高的內固定取出率。根據橈骨遠端的解剖特點, 多數醫者認為采用掌側入路比背側固定更符合生物力學特點［9］。T型鎖定加壓鋼板是一種全新的骨折接骨板內固定系統, 可以同時滿足鎖定、加壓或兩者結合的內固定方式, 為接骨板固定創傷骨折提供了較為理想的解決方法, 在加強內固定穩定性的同時, 可使患者及時進行功能訓練。與傳統加壓鋼板治療橈骨遠端骨折相比, T型鎖定加壓鋼板具有以下特點：①符合橈骨遠端解剖形狀,不需要塑形；②可通過釘板間的螺紋鎖定, 使縱向的應力成鎖定狀態, 形成角穩定性, 有效的避免骨折復位后再移位的發生；③鎖定鋼板內固定術中無需剝離骨膜, 有效降低了骨膜損傷, 減少了骨面的受壓力, 保持了骨折端的血液循環,有利于早期骨折愈合。尤其對于伴有鄰近下尺橈關節月骨窩背側骨塊的C3型骨折, 應用腕背側手術入路, 直視下對該骨塊解剖復位及堅強固定, 可最大程度保留腕關節的功能。對伴有骨質疏松的老年患者術中可通過各種輔助技術加強骨折固定裝置對骨的把持力度, 早期進行規范的康復練習, 減少術后并發癥的發生。

綜上所述, 應用T型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端不穩定骨折療效確切, 術后均能早期功能訓練, 獲得滿意的臨床療效。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.031

2014-12-02］

136000 吉林省四平市中心醫院骨科