結直腸間質瘤20例診治分析

李福順 李海 郭希偉 董國民

結直腸間質瘤20例診治分析

李福順 李海 郭希偉 董國民

目的 探討結直腸間質瘤的臨床診斷、治療和預后。方法 回顧性分析20例結直腸間質瘤患者的臨床資料并加以隨訪。結果 臨床表現為消化道出血10例、腹部不適5例、腹部腫塊3例,體檢發現直腸腫物2例。直腸15例, 結腸5例。20例均行手術治療,診斷為良性2例,交界性1例,惡性17例。免疫組化CD117(+) 95% (19/20), CD34(+) 80% (16/20)。隨訪率80%, 患者中位生存時間為54個月。結論 胃腸道間質瘤(GIST)的最后診斷需依靠病理, 結直腸間質瘤仍以外科治療為主, 原則上應行局部完全切除。

間質瘤；結直腸；診斷；治療

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是消化道最常見的間葉源性腫瘤, 可發生于食管至肛門的全胃腸道及胃腸道外部位, 而發生在結直腸者少見, 僅占5%［1,2］,國內報道較少, 現將濰坊益都中心醫院2000年6月～2014年5月收治的20例結直腸間質瘤患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男13例, 女7例。年齡34～71歲, 平均年齡50歲。直腸間質瘤15例,盲腸間質瘤2例,橫結腸間質瘤1例,乙狀結腸間質瘤2例。臨床表現為消化道出血10例、腹部不適5例、腹部腫塊3例,體檢發現直腸腫物2例。病程1 d～5年。

1.2 術前診斷 20例患者中, 超聲檢查4例, 表現為實性占位, 表面光滑, 無結節, 包膜較完整。7例行腸鏡檢查表現為黏膜下局限性隆起, 均經病理活檢確診為間葉性腫瘤。術前CT檢查13例, 發現腹腔實質性腫塊12例, 診斷提示為間質瘤6例。

1.3 病理結果 20例患者術后病理診斷為結直腸間質瘤,良性2例,交界性1例,惡性17例。免疫組織化學結果：酪氨酸激酶受體即CD117(+) 95% (19/20) , 造血干細胞抗原即CD34(+) 80% (16/20)。

1.4 手術方式 20例患者均行手術治療。5例結腸間質瘤患者, 有4例首次手術行所在腸段切除術, 另1例術中發現腸系膜多個淋巴結腫大, 行腫瘤所在腸段切除并取腫大淋巴結活檢。15例直腸間質瘤患者經肛門腫物黏膜下摘除術2例,經骶直腸局部切除術(Kraske術)6例, 直腸前切除術(Dixon術)5例, 腹會陰聯合直腸切除術(Miles術)2例。

2 結果

本組無圍手術期死亡病例, 有4例失訪(乙狀結腸惡性間質瘤1例, 直腸惡性間質瘤3例),完全隨訪14例, 隨訪時間2～11年(平均隨訪62個月), 隨訪率80%。在12例直腸間質瘤患者中, 2例良性間質瘤患者行局部切除后, 長期無瘤生存, 10例惡性間質瘤患者有3例在術后31～73個月分別死于肝、肺轉移, 其余7例患者無瘤生存。距首次手術時間分別為5、14、15年。4例結腸間質瘤患者中, 1例于首次手術后6個月發現腫瘤復發, 行腫瘤及其所在腸系膜切除后,現已存活4年, 2例分別于術后14、18個月分別死于肝、肺轉移, 1例無瘤生存。全組患者中位生存時間為54個月。1年生存率100%, 3年生存率70.6%, 5年生存率47.1%。

3 討論

胃腸道間質瘤最常發生的部位為胃(65%)和小腸(25%),結直腸間質瘤在CIST中占約5%。本文報道結直腸間質瘤占本院同期結直腸腫瘤的0.6%(20/3311), 占同期GIST的16.9%(20/118)。本病的癥狀主要取決于腫瘤大小和部位, 常見的臨床表現有胃腸道出血、腹痛、腹部腫塊和衰弱, 可伴有發熱、食欲減退、體重減輕和貧血。本組病例臨床表現與報道相符。

嚴格地說把GIST分成“良性、惡性、交界性”是不準確的, 多數學者推薦依據Fletcher分級［3］進行惡性程度風險分級：①極低度風險：腫瘤直徑＜2 cm, 核分裂象＜5/50 HPF；②低度風險：腫瘤直徑2～5 cm, 核分裂象＜5/50 HPF；③中度風險：腫瘤直徑＜5 cm及核分裂象6～10/50 HPF, 或腫瘤直徑5～10 cm 及核分裂象＜5/50 HPF；④高度風險：腫瘤直徑≥5 cm及核分裂象≥5/50 HPF或腫瘤直徑≥ 10 cm或核分裂象≥10/50 HPF。結合腫瘤惡性程度風險選擇合理術式, 體積較大的惡性程度風險較高, 須積極施行切除范圍較大的手術治療以保證腫瘤完全切除。

手術切除是結直腸間質瘤主要的治療方法, 初次手術治療的規范合理性日益受到重視, 如何正確選擇手術切除范圍成為外科治療的焦點［4］。目前認為手術方法關鍵在于是否完全切除, 而不是大范圍清掃, 因為本病極少出現淋巴結轉移,一般距腫瘤邊緣2～5 cm切除已足夠。

目前臨床上處理直腸間質瘤存在爭議, 特別是低位直腸間質瘤處理較為棘手。本組15例直腸間質瘤距肛緣＞8 cm者5例, 均行Dixon術, 腫瘤距肛緣＜8 cm者10例, 行Miles術2例, 經肛門腫物黏膜下摘除術2例, Kraske術6例。獲得完全隨訪的12例直腸間質瘤患者中, 2例良性患者行局部切除后,長期無瘤生存, 10例惡性直腸間質瘤患者有3例在術后31～73個月分別死于肝、肺轉移(Dixon術1例, Kraske術2例), 其余7例患者無瘤生存。距首次手術時間分別為5、14、15年。作者認為：①極低度風險組距肛緣＜3 cm者, 行經肛門腫物黏膜下摘除術, 腫瘤距肛緣3～8 cm者, 行經骶直腸局部切除術, 腫瘤距肛緣＞8 cm者, 行直腸前切除術；②低度風險和中度風險組, 腫瘤距肛緣＜8 cm者, 行經骶直腸局部切除術, 腫瘤距肛緣＞8 cm者, 行直腸前切除術；③高度風險組, 腫瘤距肛緣＜5 cm者, 行腹會陰聯合直腸切除術, 如患者強烈要求保留肛門, 可行經骶直腸局部切除術,術后可給予格列衛治療, 腫瘤距肛緣＞5 cm者, 行直腸前切除術。直腸間質瘤手術切除應力求局部整塊切除, 切除范圍需綜合考慮患者年齡、腫瘤惡性風險程度、所在部位、大小而定, 為保證兩切緣無腫瘤細胞殘留, 切緣應距腫瘤邊緣2～5 cm。直腸間質瘤血運豐富, 質地脆, 有假膜, 手術時用力牽拉擠壓便可破裂, 造成腫瘤細胞的種植和擴散, 因此手術操作務必輕柔小心［5］。

近年來研究表明甲磺酸伊馬替尼對傳統化療無效的GIST有效。有文獻報道伊馬替尼輔助治療的應用使目前GIST肝轉移的手術從姑息切除術轉變為細胞減滅術, 伊馬替尼聯合多次手術切除可能是目前GIST肝轉移的最佳治療手段［6］。格列衛主要適應證為進展期不能切除、高度風險局部切除的、伴有轉移的結直腸間質瘤患者。但是格列衛價格昂貴,對于已經行手術治療而無復發或無轉移者則不必行預防性治療, 但對復發轉移者可用格列衛治療, 其預后較好。

［1］ Kltamura Y.Gastrointestinal stromal tumors: past, present, and future.Gastmenterol, 2008, 43(7):499-508.

［2］ 劉騫.直腸間質瘤的外科治療.實用腫瘤雜志, 2009, 24(2): 102-103.

［3］ Fletcher CD, Berman JJ, CorlessC, et al.Diagnosis of gastrointestinal stromaltumors; a consensus approach.Hum Pathol, 2002, 33(5):459-465.

［4］ Hassan I, You YN, Shyyan R, et al.Surgically managed gastrointestional stromal tumors: a comparative and pmgnostic analysis.Ann Surg Oneol, 2008, 15(1):52-59.

［5］ 張威,邵欽樹,葉再元,等.原發性胃腸道間質瘤73例的外科治療.中華外科雜志, 2009, 47(2):98-101.

［6］ 葉穎江,王杉.胃腸道間質瘤外科治療現狀和進展.中華普外科手術學雜志(電子版), 2009, 3(2):480-485.

Diagnosis and treatment analysis of 20 colorectal mesenchymoma cases

LI Fu-shun, LI Hai, GUO Xi-wei, et al.
The Second Department of General Surgery, Weifang City Yidu Central Hospital, Weifang 262500, China

Objective To investigate clinical diagnosis, treatment and prognosis of colorectal mesenchymoma.Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 20 colorectal mesenchymoma patients, and follow-up was applied.Results The clinical manifestations included gastrointestinal hemorrhage in 10 cases, abdominal discomfort in 5 cases, abdominal mass in 3 cases, and 2 cases with rectal mass in physical examination.There were 15 rectum cases and 5 colon cases.All cases underwent operation treatment, and there were 2 benign cases, 1 borderline case, and 17 malignant cases.Immunohistochemical CD117(+) 95% (19/20), CD34(+) 80% (16/20).Follow-up rate was 80%, and median survival time was 54 months.Conclusion Pathology should be referred by final diagnosis of gastrointestinal stromal tumor (GIST).Treatment of colorectal mesenchymoma is mainly by surgical method, and local resection is necessary in principle.

Mesenchymoma; Colorectum; Diagnosis; Treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.021

2014-12-02］

262500 濰坊市益都中心醫院普外二科