游離足內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)指掌側(cè)皮膚缺損

胡湘元 李宏輝 郭俊光 劉世豪 羅壬滿 劉源 黃文華

游離足內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)指掌側(cè)皮膚缺損

胡湘元①李宏輝①郭俊光①劉世豪①羅壬滿①劉源①黃文華①

目的：探討游離足內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)指掌側(cè)皮膚缺損的臨床效果。方法：2009年5月-2013年2月，應(yīng)用吻合血管的足內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)21例指掌側(cè)皮膚缺損，范圍為2 cm×2.5 cm～3 cm×7 cm。損傷至手術(shù)時(shí)間3～72 h。結(jié)果：1例皮瓣邊緣出現(xiàn)小面積壞死，行擴(kuò)創(chuàng)縫合后傷口愈合，1例術(shù)后出現(xiàn)血管栓塞，經(jīng)手術(shù)重新吻合血管后皮瓣成活，余19例皮瓣順利成活，傷口一期愈合。患者均獲隨訪6～15個(gè)月，皮瓣質(zhì)地良好，耐磨擦，外形不臃腫，皮瓣感覺及關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)滿意。結(jié)論：足內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植是修復(fù)指掌側(cè)皮膚軟組織缺損的理想術(shù)式。

足內(nèi)側(cè)皮瓣； 游離移植； 指掌側(cè)； 皮膚缺損

手是人重要的勞動(dòng)器官，隨著我國制造業(yè)的發(fā)展，手部外傷的機(jī)會(huì)明顯增加，手部皮膚軟組織缺損非常常見，其中指掌側(cè)皮膚缺損的修復(fù)尤其重要。如果處理不佳，術(shù)后不但影響手指的美觀，而且影響手指的功能[1]，造成生活、工作不便。本院于2009年5月-2013年2月應(yīng)用吻合血管的足內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)21例指掌側(cè)皮膚缺損，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男14例，女7例。年齡18～57歲，均為手部機(jī)器壓傷，均為指掌側(cè)皮膚軟組織缺損。右手15例，左手6例。損傷手指是：示指8指，中指6指，拇指4指，環(huán)指3例。組織缺損范圍為2 cm×2.5 cm～3 cm×7 cm。伴有指掌骨骨折7例，肌腱損傷8例，所有患指均有肌腱或骨外露。損傷至手術(shù)時(shí)間3～72 h[2]。

1.2 手術(shù)方法 皮瓣受區(qū)的準(zhǔn)備：予患指徹底清創(chuàng)，清除壞死及污染組織。患指合并指骨骨折和肌腱損傷者，先行骨折可靠?jī)?nèi)固定，縫合肌腱[3]。在顯微鏡下尋找患指掌側(cè)缺損近端的指動(dòng)脈及指固有神經(jīng)，在創(chuàng)緣尋找指掌側(cè)靜脈或游離解剖指背靜脈。測(cè)量皮膚缺損面積。

皮瓣設(shè)計(jì)與切取：術(shù)前均采用簡(jiǎn)易多普勒超聲探查足內(nèi)側(cè)皮瓣供區(qū)血管走向[4]。患者取仰臥位，靜脈全麻。患肢及皮瓣供區(qū)下肢綁止血帶。根據(jù)受區(qū)皮膚缺損形狀，大小放大0.2～0.5 cm設(shè)計(jì)好皮瓣。先畫出舟骨粗隆至第一跖骨頭的連線為皮瓣縱軸線，并以此可向兩側(cè)延伸2～3 cm為皮瓣寬度，皮瓣的遠(yuǎn)端可達(dá)第一跖骨中段，近端可達(dá)內(nèi)踝最出點(diǎn)的垂線[5]。先內(nèi)踝下方切開顯露脛后動(dòng)、靜脈，向下解剖足底內(nèi)側(cè)血管主干。將踇展肌起點(diǎn)自舟骨粗隆及屈肌支持帶上松解，即可見足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支及淺支。由于淺支解剖方便，本組病例均選擇淺支為血管蒂。切斷深支，再切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，從踇展肌淺面包含深筋膜向背側(cè)分離皮瓣，至第一跖骨處，應(yīng)在骨膜表面分離，將淺支包含于皮瓣。皮瓣切取時(shí)應(yīng)注意同時(shí)切取足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。本組皮瓣切取范圍為2.4 cm×3.5 cm～3.5 cm×8 cm。皮瓣斷蒂前，松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)循環(huán)10 min，如果皮瓣顏色紅潤，無蒼白及淤血征象，說明皮瓣血供良好[6]，此時(shí)根據(jù)受區(qū)血管損傷情況決定斷蒂平面，本組切取血管蒂長(zhǎng)約1.5～4 cm，供區(qū)創(chuàng)面植皮封閉。斷蒂后皮瓣移植至受區(qū)縫合固定，然后在10倍顯微鏡下吻合血管，指神經(jīng)與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)吻合。血管吻合后松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，創(chuàng)面徹底止血，放置引流，關(guān)閉創(chuàng)面。

本組足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈主干與指總動(dòng)脈吻合，伴隨靜脈與手背靜脈吻合5例；足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支與指動(dòng)脈吻合，皮瓣皮下淺靜脈與患指創(chuàng)緣皮下靜脈吻合16例。

圖1 右示指中末節(jié)掌側(cè)皮膚軟組織缺損

1.3 術(shù)后處理 患肢石膏托固定2周，如有骨折、肌腱損傷患者，則按骨折肌腱術(shù)后時(shí)限固定。術(shù)后常規(guī)予抗炎、抗凝、抗痙攣、保溫及對(duì)癥支持治療，禁煙[7]。1周內(nèi)絕對(duì)臥床休息，注意敷料包扎松緊，防止蒂部受壓，敷料開窗以觀察血運(yùn)[8]，引流于術(shù)后48 h拔除。早期行患手關(guān)節(jié)功能鍛煉，10 d后下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

1例皮瓣邊緣出現(xiàn)小面積壞死，10 d后行擴(kuò)創(chuàng)縫合，傷口愈合；1例12 h后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)手術(shù)探查為動(dòng)脈吻合口栓塞，修剪吻合口后重新吻合血管，皮瓣成活；余19例皮瓣順利成活，傷口Ⅰ期愈合。本組患者均獲隨訪6～15個(gè)月，皮瓣外形滿意，色澤接近正常，不臃腫，質(zhì)地良好，耐摩擦，兩點(diǎn)辨別覺6～9 mm，患指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

病例1：患者男，35歲。沖床壓傷致右示指中末節(jié)掌側(cè)皮膚軟組織缺損，末節(jié)骨外露。游離足內(nèi)側(cè)皮瓣切取、移植修復(fù)及術(shù)后恢復(fù)情況見圖1。

病例2：患者男，28歲。啤機(jī)壓傷致右中指中節(jié)掌側(cè)皮膚軟組織缺損，屈肌腱外露。游離足內(nèi)側(cè)皮瓣切取、移植修復(fù)及術(shù)后恢復(fù)情況。見圖2。

3 討論

3.1 皮瓣的應(yīng)用解剖基礎(chǔ) 足內(nèi)側(cè)皮膚血供屬多源性，由足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支、內(nèi)踝前動(dòng)脈及跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈等供血，各系統(tǒng)血管互相吻合成血管網(wǎng)。其中足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供血為主，本組所有病例均依足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供血基礎(chǔ)設(shè)計(jì)和切取皮瓣。足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈自踝管內(nèi)由脛后動(dòng)脈分出后，經(jīng)踇展肌深面，于舟骨粗隆后方又分為深支和淺支。淺支沿踇展肌與跗骨間筋膜下前行。

以足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支為蒂，血管走行表淺、易于尋找和解剖，皮支多，蒂部可延及足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈至脛后動(dòng)脈[9]。

3.2 皮瓣的選擇和優(yōu)缺點(diǎn) 以往手指掌側(cè)皮膚缺損通常選用鄰指皮瓣、各種逆行島狀皮瓣、交臂皮瓣、帶蒂腹部皮瓣以及游離踇趾腓側(cè)皮瓣等[10]。鄰指皮瓣、交臂皮瓣及其它遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣需進(jìn)行斷蒂或整形等二次手術(shù)，患者第一次手術(shù)后往往生活不能自理，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，而且費(fèi)用高。局部各種逆行島狀皮瓣會(huì)增加手部瘢痕，不美觀，甚至對(duì)患指關(guān)節(jié)活動(dòng)造成影響。踇趾腓側(cè)皮瓣切取面積有限，也會(huì)造成踇趾變形，不美觀，經(jīng)常美甲的女性患者往往難以接受[11]。足內(nèi)側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：（1）皮瓣取自足內(nèi)側(cè)區(qū)，供區(qū)隱蔽，且不在負(fù)重區(qū)，也不在磨擦部位[12]；（2）不犧牲主要血管，對(duì)足血供及功能影響小[13]；（3）皮瓣不臃腫，

圖2 右中指中節(jié)掌側(cè)皮膚軟組織缺損

皮膚質(zhì)地與手部掌側(cè)皮膚相近，耐磨擦[14]；（4）皮瓣面積切取較大，皮瓣血供切取范圍包括足底內(nèi)側(cè)加足內(nèi)側(cè)；（5）皮瓣血供走向恒定，口徑較大，且血管蒂較長(zhǎng)，而且能攜帶足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，修復(fù)術(shù)后能夠較完美的恢復(fù)患指的外形及感覺功能[15]。缺點(diǎn)：（1）需小血管吻合技術(shù)。（2）供區(qū)多不能直接縫合，需植皮覆蓋，故游離足內(nèi)側(cè)皮瓣主要修復(fù)手指掌側(cè)伴有骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)和肌腱外露創(chuàng)面[16]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) （1）術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲探查供區(qū)血管的走向，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面部位、大小及形狀設(shè)計(jì)皮瓣，供區(qū)要大于創(chuàng)面0.2～0.5 cm，避免術(shù)后皮瓣腫脹，張力過大影響血供；（2）切取皮瓣宜在深筋膜深層進(jìn)行，將諸動(dòng)脈保留皮瓣內(nèi)，才不致遺漏血管和保留在深筋膜的血管網(wǎng)，有助皮瓣的的充足血供[17]；（3）切取皮瓣時(shí)，先切取皮瓣的后下緣，松解踇展肌并尋找足內(nèi)側(cè)血管及分支，然后再處理其它各邊。皮瓣的遠(yuǎn)端不宜超過第一跖骨頭內(nèi)側(cè)，防止人為損害足的負(fù)重點(diǎn)。皮瓣切取較大時(shí)，可同時(shí)切取內(nèi)踝前或跗內(nèi)側(cè)血管，以增加皮瓣血運(yùn)。（4）創(chuàng)面應(yīng)充分止血，閉合創(chuàng)面時(shí)留置引流。

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Use of Free Medialis Pedis Flap for Repair of Skin Defect on the Volar Surface of Digits

HU Xiang-yuan，LI Hong-hui，GUO Jun-guang，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（14）：142-144

Objective:To evaulate treatment outcome of free medialis pedis flap for repair of skin defect on the volar surface of digits.Method:From May 2009 to Feb 2013， 21 cases of skin defect on the volar surface of digits were treated by using free medialis pedis flap.The defect area ranged from 2 cm×2.5 cm to 3 cm×7 cm.Duration from injury to operation ranged from 3 hours to 72 hours.Result:Small necrosis zone was observed at the distal part of flap in one case.After removing the necrosis part of the flap and repairing the residual wounds.Vessel thrombosis occurred in one case，successful emergency treatment was achieved.Flaps survived in the other 19 cases.Postoperative follow-up 6 to 15 monthes indicated good texture and sense of touch，satisfactory apperarance and joint function.Conclusion:Applying free medialis pedis flap is a good method for treating patients with skin defect on the volar surface of digits.

Medialis pedis flap； Free flap； Volar surface of digits； Volar surface of digits

Tangxia Hospital of Dongguan，Dongguan 523721，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.14.047

①廣東省東莞塘廈醫(yī)院 廣東 東莞 523721

胡湘元

2014-12-10） （本文編輯：陳丹云）