負(fù)壓封閉引流聯(lián)合燒傷外科技術(shù)在治療大面積皮膚撕脫傷中的應(yīng)用

郭正東 梁智 林海波 楊衛(wèi)國 劉飛 張陳威 秦王馳 霍筱嵐

負(fù)壓封閉引流聯(lián)合燒傷外科技術(shù)在治療大面積皮膚撕脫傷中的應(yīng)用

郭正東①梁智①林海波①楊衛(wèi)國①劉飛①張陳威①秦王馳①霍筱嵐①

目的：探討負(fù)壓封閉引流聯(lián)合燒傷外科技術(shù)治療大面積皮膚撕脫傷的臨床效果。方法：選擇2012年9月-2014年10月在本科治療的大面積皮膚撕脫傷患者13例，根據(jù)傷情特點(diǎn)急診行創(chuàng)面清創(chuàng)、采用負(fù)壓封閉引流，培養(yǎng)創(chuàng)面肉芽組織生長，并聯(lián)合燒傷外科技術(shù)，行皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)位。觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間、外觀及功能恢復(fù)情況。結(jié)果：13例患者經(jīng)聯(lián)合治療后創(chuàng)面均得到良好的修復(fù)，瘢痕增生不明顯，功能得到最大限度恢復(fù)。結(jié)論：負(fù)壓封閉引流聯(lián)合燒傷外科技術(shù)治療大面積皮膚撕脫傷，療效滿意，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

大面積皮膚撕脫傷； 負(fù)壓封閉引流； 燒傷外科技術(shù)

隨著社會(huì)和交通的發(fā)展，因車禍和機(jī)器所致的大面積皮膚撕脫傷患者逐年增多，該傷情嚴(yán)重，損傷復(fù)雜，常合并肌肉、肌腱、神經(jīng)血管、骨關(guān)節(jié)等深部組織損傷及休克[1]。治療難度很大，治療不當(dāng)往往導(dǎo)致廣泛皮膚軟組織嚴(yán)重感染、肢體功能障礙甚至危及生命[2]。自從1994年裘華德[3]率先從德國引進(jìn)封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）到國內(nèi)后，近20年來封閉負(fù)壓引流技術(shù)在治療各種創(chuàng)面方面逐漸得到了廣泛應(yīng)用，療效顯著[4]。而近幾年來本科應(yīng)用負(fù)壓引流聯(lián)合燒傷外科技術(shù)治療大面積皮膚撕脫傷，取得了良好的治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男9例，女4例。年齡8～55歲，平均37歲。致傷原因：車禍傷11例，機(jī)器絞傷2例。下肢皮膚撕脫傷8例，上肢皮膚撕脫傷3例，胸背部、雙臀部、雙大腿皮膚撕脫傷1例，頭皮撕脫傷（吻合血管失敗）1例，合并骨折11例，伴有休克10例，合并肛門、會(huì)陰損傷1例。皮膚撕脫面積占體表面積6%～35%。

1.2 方法 入院后對(duì)發(fā)生休克患者積極進(jìn)行抗休克治療，糾正休克后或在抗休克同時(shí)，做好各種術(shù)前準(zhǔn)備，急診進(jìn)行手術(shù)，采用臂叢或硬膜外或全身麻醉[5]。（1）清創(chuàng)：先用滅菌刷和肥皂水刷洗傷口，去除雜物及污垢，再以過氧化氫、生理鹽水及0.5%聚維酮碘溶液反復(fù)沖洗。檢查血管損傷情況，電凝或結(jié)扎止血。由淺入深進(jìn)行徹底清創(chuàng)，檢查撕脫之皮膚血運(yùn)、范圍等情況，皮膚血運(yùn)良好者予以縫合，血運(yùn)差者但無明顯碾壓、挫傷、破碎者用取皮鼓制成中厚皮片回植，無血運(yùn)且挫傷嚴(yán)重者予以切除，對(duì)于失活的皮下組織、肌肉等予以清除。（2）修復(fù)：修復(fù)損傷的血管、神經(jīng)及肌腱，以內(nèi)固定或外固定架固定骨折，若有血管、神經(jīng)、肌腱及骨等外露，局部轉(zhuǎn)移筋膜瓣或肌肉瓣覆蓋，若周圍無筋膜或肌肉組織，予以人工真皮覆蓋。（3）安裝負(fù)壓引流裝置：在皮膚軟組織缺損部位，筆者采用雙靈智能負(fù)壓引流裝置，裁剪醫(yī)用海綿稍超出缺損區(qū)，覆蓋其上，縫線固定于周圍正常皮膚。擦干周圍皮膚，再用醫(yī)用透明薄膜封閉海綿。根據(jù)缺損區(qū)大小，在薄膜上安裝1～2個(gè)引流管，連接到負(fù)壓源上，調(diào)節(jié)負(fù)壓在-125 mm Hg左右，持續(xù)行負(fù)壓引流，培養(yǎng)缺損區(qū)肉芽組織生長。3～5 d更換負(fù)壓引流裝置，觀察肉芽組織生長情況。（4）應(yīng)用燒傷外科技術(shù)：對(duì)于皮膚缺損面積的計(jì)算，可參照燒傷面積的“九分法”或“手掌法”估算；若皮膚缺損面積大，達(dá)30%以上，液體滲出量多，應(yīng)注意補(bǔ)充丟失量防止休克，可參照燒傷補(bǔ)液公式計(jì)算補(bǔ)液量。行負(fù)壓引流術(shù)后，缺損區(qū)創(chuàng)面基底為新鮮肉芽組織生長，觸之易出血，無水腫，則可應(yīng)用燒傷外科植皮技術(shù)，行刃厚或中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面，皮片用軋皮機(jī)扎成網(wǎng)狀，利于皮下液體引流；若創(chuàng)面為關(guān)節(jié)部位，選擇皮片宜偏厚甚至全厚皮，或者行人工真皮+自體刃厚皮片移植，防止皮片攣縮影響關(guān)節(jié)活動(dòng)；而對(duì)于有肌腱或骨骼外露部位，則需行皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面。

圖2 行創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流

圖1 大面積撕脫傷

2 結(jié)果

本組13例患者創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)結(jié)合封閉式負(fù)壓吸引5～14 d（即更換2～4次封閉式負(fù)壓吸引裝置）后，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，觸之易出血。行刃厚皮片移植，其中3例位于膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等部位，先覆蓋人工真皮后移植刃厚皮片，皮片均全部成活；1例足跟部肌腱外露，行皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。術(shù)后1～3個(gè)月隨訪患者植皮外觀滿意，瘢痕增生不明顯，關(guān)節(jié)功能良好。

3 典型病例

患者女，24歲，因“腰背部、雙下肢等處車禍傷致疼痛、流血1 h”入院。查體：腰背部、雙臀部、雙下肢見大面積皮膚軟組織撕脫，撕脫皮膚毀損嚴(yán)重，伴有骨盆骨折、肛門會(huì)陰撕脫。按“九分法”計(jì)算總面積30%。入院后請(qǐng)骨科、普外科等科室協(xié)同進(jìn)行急診清創(chuàng)、骨盆骨折外固定、肛門造瘺等手術(shù)治療，并安裝負(fù)壓引流裝置予以創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流。術(shù)后按燒傷補(bǔ)液公式進(jìn)行補(bǔ)液抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持治療，并臥燒傷翻身床定期翻身防止創(chuàng)面受壓。每隔5天更換負(fù)壓引流裝置。15 d后行創(chuàng)面游離皮片移植術(shù)，皮片成活，創(chuàng)面全部愈合，瘢痕增生不明顯，各關(guān)節(jié)功能良好，效果滿意。見圖1～6。

圖3 行第3次負(fù)壓封閉引流后創(chuàng)面

圖4 網(wǎng)狀皮片移植術(shù)

圖5 皮片移植術(shù)后3個(gè)月，外觀及功能良好

圖6 術(shù)后3個(gè)月（前面觀），外觀及功能良好

4 討論

大面積皮膚撕脫傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，皮膚血循環(huán)嚴(yán)重破壞，皮下毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛挫傷[6]。治療時(shí)間長，創(chuàng)面愈合困難，愈合后瘢痕增生明顯或功能恢復(fù)不理想，給患者及家屬造成巨大的打擊。早期合理、有效的治療將直接關(guān)系到創(chuàng)面的愈合及功能的恢復(fù)。

目前臨床上治療大面積皮膚和軟組織缺損時(shí)，傳統(tǒng)方法是先行創(chuàng)面清創(chuàng)、凡士林紗布覆蓋、傷口反復(fù)換藥，待創(chuàng)面壞死組織清除、肉芽組織生長良好后再行植皮或皮瓣移植術(shù)修復(fù)缺損。其缺點(diǎn)在于：創(chuàng)面滲出液多，引流不暢，炎性滲出物積聚于創(chuàng)面，妨礙肉芽組織生長，導(dǎo)致創(chuàng)面細(xì)菌感染；治療時(shí)間長，往往需要幾個(gè)月甚至1年時(shí)間，增加患者的痛苦和醫(yī)生的勞動(dòng)負(fù)擔(dān)；愈合后瘢痕增生明顯，關(guān)節(jié)功能部位因瘢痕增生致活動(dòng)障礙，大大降低患者的生活質(zhì)量。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是近幾年來興起的一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前沿技術(shù)，廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科、骨科、普外科、燒傷科等科室的各類急慢性創(chuàng)面，并取得了良好的療效[7-10]。其主要機(jī)理是：（1）通過維持負(fù)壓能明顯提創(chuàng)面微循環(huán)的血流速度，擴(kuò)張微血管[11]。有研究顯示，當(dāng)持續(xù)施加125 mm Hg負(fù)壓時(shí)，創(chuàng)面血流量的峰值可達(dá)基線血流的4倍，微循環(huán)流速和微血管口徑也顯著增大[12]。創(chuàng)面血供增加，肉芽組織生長加快，明顯縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間。（2）VSD通過促進(jìn)局部血液循環(huán)，顯著減輕創(chuàng)面水腫，從而有利于創(chuàng)面的愈合[13]。（3）VSD的密封性阻礙細(xì)菌侵入，抑制細(xì)菌繁殖，有利于預(yù)防創(chuàng)面感染[14]。已證明負(fù)壓封閉引流是一種簡單、經(jīng)濟(jì)的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的純物理療法，具有創(chuàng)面愈合快、感染率低、更換敷料次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)。一次性封閉引流可以保持有效引流5～7 d，不需頻繁換藥，減輕了患者的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)量，也減輕了因多次換藥造成的材料消耗。

燒傷外科技術(shù)對(duì)治療大面積創(chuàng)面有獨(dú)特優(yōu)勢，比如大面積創(chuàng)面液體丟失較多，有發(fā)生休克可能，可參照燒傷補(bǔ)液公式，精確計(jì)算補(bǔ)液量，助患者安全度過休克期[15]；若患者前后側(cè)均有皮膚撕脫傷，為避免創(chuàng)面長時(shí)間受壓，可應(yīng)用燒傷翻身床，定期翻身；創(chuàng)面基底肉芽組織生長新鮮后，可應(yīng)用燒傷外科技術(shù)，行皮片移植覆蓋創(chuàng)面；對(duì)于大面積撕脫傷、皮源緊張患者，則可應(yīng)用燒傷專用軋皮機(jī)，將皮片按1：2或1：3比例軋成網(wǎng)狀，可擴(kuò)大覆蓋面積2倍或3倍，大大節(jié)省了皮源。在關(guān)節(jié)部位，為防止瘢痕攣縮，最大限度恢復(fù)外觀及功能，可在創(chuàng)面上行人工真皮+自體皮片復(fù)合移植術(shù)；而在骨骼、肌腱外露部位，則需行皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋。

大面積皮膚撕脫傷是一種嚴(yán)重、復(fù)雜的創(chuàng)傷，往往需多科合作，綜合治療。筆者采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合燒傷外科技術(shù)，能大大縮短患者治療時(shí)間、較大程度恢復(fù)患者外觀及功能、減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床上值得推廣應(yīng)用。

[1]黃思貴，劉春，鐘吉華.負(fù)壓封閉技術(shù)在下肢大面積皮膚撕脫傷的治療探析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2009， 34（1）：122-124.

[2]方瑛，李建有，劉玲.封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療皮膚撕脫傷的應(yīng)用與療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38（3）：287：293.

[3]裘華德，王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實(shí)用外科雜志，1998 ， 18（4）：233-234.

[4]牛文芳，許樟榮.封閉負(fù)壓療法促進(jìn)創(chuàng)面愈合的研究進(jìn)展[J].中華損傷與修復(fù)雜志，2010，5（1）：111-116.

[5]肖文明，田超，高華偉.應(yīng)用燒傷整形外科技術(shù)治療大面積皮膚撕脫傷[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（1B）：43-45.

[6]成亮，柴益民.肢體皮膚撕脫傷的治療進(jìn)展[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24（6）：758-760.

[7] Koehler C， Niederbichler A D， Jung F J，et al.Wound therapy using the vacuum-assisted closure device：clinical experience with novel indications[J].J Trauma，2008，65（3）：722-731.

[8] Witkowski W，Jawien A，Witkiewicz W，et al.Initial multi-centre observations upon the effect of a new Topical Negative Pressure device upon patient and clinician experience and the treatment of wounds[J].Int Wound J，2009，6（2）：167-174.

[9] Attar K H， Imran D， Iyer S.Vacuum-assisted closure （VAC） therapy in the management of digital pulp defects[J].Acta Chir Plast， 2007，49（3）：75-76.

[10] Senchenkov A， Petty P M， Knoetgen J，et al.Outcomes of skin graft reconstructions with the use of Vacuum Assisted Closure （VAC（R））dressing for irradiated extremity sarcoma defects[J].World J Surg Oncol，2007，5（12）：138.

[11] Webb L X， Pape H C.Current thought regarding the mechanism of action of negative pressure wound therapy with reticulated open cell foam[J].J Orthop Trauma， 2008，22（10）：135-137.

[12]許龍順，陳紹宗，喬騁.負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面血流量的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)報(bào)，2000，21（8）：976-978.

[13]呂小星，陳紹宗，李學(xué)擁.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)創(chuàng)周組織水腫及血管通透性的影響[J].中國臨床康復(fù)，2003，7（8）：1244-1245.

[14]楊耿華，鐘克宣，何偉平，等.負(fù)壓封閉引流（VSD）治療四肢開放性骨折合并軟組織缺損的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：117-118.

[15]邱嘯臣，廖青玲，劉真.大面積燒傷患者休克期靜脈補(bǔ)液的研究進(jìn)展[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（2）：178-182.

Application of Vacuum Sealing Drainage Combined with Burn Surgical Technology in the Treatment of Large Area Skin Avulsion Injury

GUO Zheng-dong，LIANG Zhi，LIN Hai-bo，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（14）：139-141

Objective:To investigate the effect of VSD combined with burn surgical technology for the treatment of large area of skin avulsion injury.Method:13 patients with large area of skin avulsion injury were included in our department from September 2012 to October 2014.According to the characteristic of injury condition were treated in emergency surgical debridement，the VSD combined with burn surgical technology，open wound granulation tissue were cultured，skin graft and transferb of skin flap.The length of healig， physical appearance，function recovery were observed.Result:The wound of 13 patients were cured satisfactorily with little scar by VSD combined with burn surgical technology，their function had been trained to its maximum potential.Conclusion:The methods of VSD combined with burn surgical technology for the treatment of large area of skin avulsion injury is an effective treatment.It is worth popularizing in basiclevel hospitals.

Large area skin avulsion injurie； Vacuum sealing drainage； Burn surgical technology

The Sixth People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518052，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.14.046

①廣東省深圳市第六人民醫(yī)院 廣東 深圳 518052

梁智

2014-12-04） （本文編輯：陳丹云）