依達(dá)拉奉聯(lián)合早期康復(fù)對(duì)缺血性腦卒中神經(jīng)功能改善的臨床研究

王宏權(quán)，陳萬(wàn)強(qiáng)，顧淑莉

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

依達(dá)拉奉聯(lián)合早期康復(fù)對(duì)缺血性腦卒中神經(jīng)功能改善的臨床研究

王宏權(quán)，陳萬(wàn)強(qiáng)，顧淑莉

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

依達(dá)拉奉；早期康復(fù)；缺血性腦卒中；神經(jīng)功能

目前，針對(duì)急性缺血性腦卒中的治療主要以抗血小板或抗凝、改善循環(huán)及恢復(fù)腦功能等對(duì)癥治療為主，而對(duì)相關(guān)神經(jīng)功能損傷的康復(fù)治療有所欠缺。因此，本研究用新型自由基清除劑依達(dá)拉奉聯(lián)合早期綜合康復(fù)治療缺血性腦卒中，以評(píng)價(jià)其對(duì)神經(jīng)功能損傷和運(yùn)動(dòng)功能的改善程度，現(xiàn)將具體研究陳述如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2013年6月—2014年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的120例急性缺血性腦卒中患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；（2）年齡50~75歲，病程72小時(shí)以?xún)?nèi)，過(guò)去無(wú)腦卒中發(fā)作病史，或雖有腦卒中但未曾留下明顯偏癱等神經(jīng)功能損傷的癥狀；（3）發(fā)病前日常生活能自理，無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾病，發(fā)病后生命體征基本平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無(wú)明顯改善；（4）意識(shí)障礙在Glasgow昏迷量表評(píng)分≥8分，且無(wú)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；（5）無(wú)惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療過(guò)程中病情有進(jìn)一步發(fā)展或需用其他方式干預(yù)的患者；（2）短暫性腦缺血發(fā)作患者；（3）有明顯意識(shí)障礙，腦疝形成，嚴(yán)重癡呆或癲癇患者；（4）伴有嚴(yán)重的糖尿病及周?chē)窠?jīng)病變，或有大面積皮膚疾病患者；（5）伴嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者不能按照研究標(biāo)準(zhǔn)完成既定療程或不能配合定期的療效評(píng)定；（2）研究過(guò)程中患者突發(fā)心、肺、肝、腎等其他系統(tǒng)疾病，不能繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)研究；（3）伴有明顯的缺血再灌注損傷或出血患者，不能進(jìn)一步配合康復(fù)治療；（4）對(duì)選用藥物及康復(fù)治療不能耐受的患者。

1.2 方法

1.2.1 病例分組 預(yù)先制訂隨機(jī)數(shù)字信封，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例患者按照入院順序，拆隨機(jī)信封分為3組：常規(guī)治療組38例（甲組）；依達(dá)拉奉組41例（乙組）；依達(dá)拉奉聯(lián)合早期康復(fù)治療組41例（丙組）。3組患者在年齡、性別、病程、疾病性質(zhì)及病灶部位等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2.2 治療方法 甲組嚴(yán)格按照2010版中國(guó)缺血性腦卒中診治指南給予抗血小板、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療；乙組在甲組治療的基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉注射液30mg，2次/日靜脈滴注，治療14天；丙組在乙組治療的基礎(chǔ)上，于發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始綜合應(yīng)用各種康復(fù)手段治療，住院期間由康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行，住院日期不少于15天，出院后家屬?lài)?yán)格按照康復(fù)師醫(yī)囑，按時(shí)、定量幫助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2.3 綜合康復(fù)鍛煉 早期康復(fù)治療主要是針對(duì)Brunnstrom評(píng)定的第I、Ⅱ階段。本研究第I階段的康復(fù)治療完全由我科康復(fù)師在患者住院期間負(fù)責(zé)完成。第Ⅱ階段為發(fā)病兩周后，此階段以及后期各階段的康復(fù)治療主要在門(mén)診和家庭中進(jìn)行。具體康復(fù)方案主要是綜合應(yīng)用現(xiàn)代物理治療（Physical Therapy，PT）、作業(yè)治療（Occupational Therapy，OT）、傳統(tǒng)中醫(yī)針灸推拿按摩進(jìn)行康復(fù)鍛煉[1-2]，包括：（1）正確體位擺放；（2）偏癱側(cè)肢體穴位針刺；（3）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、功能性電刺激（FES）；（4）維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可運(yùn)用如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Kabat-Kn ott-Rood技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)（MRP）、強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（Constraint Induced Movement therapy，CIMT）等；（5）翻身訓(xùn)練；（6）抑制痙攣專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練；（7）坐起訓(xùn)練；（8）坐-站位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；（9）站立訓(xùn)練；（10）行走訓(xùn)練；（11）日常生活及運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練（ADL），包括床上活動(dòng)、更衣、進(jìn)食、住、行、家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3組患者由同一醫(yī)師在患者入院時(shí)、治療7天、治療14天、治療90天分別進(jìn)行評(píng)定，具體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)功能缺損評(píng)分：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（NIHSS）；（2）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)采用簡(jiǎn)式評(píng)定量表（FMA）；（3）日常生活及運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定（ADL）采用修訂的 Barthel指數(shù)（BI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

甲組有1例發(fā)生脫落，由于該患者不能耐受大量口服阿司匹林后出現(xiàn)胃部不適；乙組有1例脫落，患者由于個(gè)人原因不能完成研究而提前出院；丙組有3例患者脫落，其中2例患者康復(fù)治療過(guò)程中依從性較差，不能遵醫(yī)囑堅(jiān)持功能康復(fù)治療，1例患者治療過(guò)程中血壓、血糖波動(dòng)較大需進(jìn)一步住院治療。實(shí)際共有115例（甲組37例，乙組40例，丙組38例）患者完成該研究，臨床數(shù)據(jù)收集完整。

2.1 NIHSS評(píng)定結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 3組在治療前后各階段NIHSS評(píng)分（±s，分）

表1 3組在治療前后各階段NIHSS評(píng)分（±s，分）

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與甲組比較，#P＜0.05；與乙組比較，★P＜0.05

組別甲組乙組丙組例數(shù)37 40 38治療前10.21±4.52 10.32±5.10 10.64±4.98治療7天9.32±3.65 8.51±4.52 7.93±4.11▲治療14天8.02±3.31 6.91±3.65▲5.21±4.36▲＃治療90天5.35±2.81▲3.29±2.06▲1.08±1.94▲＃★

3組患者治療前NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療90天后3組與治療前比較，NIHSS評(píng)分明顯降低（P<0.05）；治療14天后，乙組和丙組的NIHSS評(píng)分比治療前低（P<0.05）；治療7天后，丙組的NIHSS評(píng)分比治療前低（P<0.05）。治療14天及90天后，丙組的NIHSS評(píng)分比甲組低（P<0.05）。治療90天后，丙組的NIHSS評(píng)分比乙組低（P<0.05）。

2.2 FMA評(píng)定結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 3組在治療前后各階段FMA評(píng)分（±s，分）

表2 3組在治療前后各階段FMA評(píng)分（±s，分）

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與甲組比較，＃P＜0.05；與乙組比較，★P＜0.05

組別甲組乙組丙組例數(shù)37 40 38治療前32.6±14.6 33.1±15.2 32.9±11.2治療7天35.6±13.2 36.1±12.5 39.1±13.4治療14天39.5±12.6 43.5±13.8▲54.6±14.5▲#治療90天58.1±12.4▲69.2±10.5▲＃80.2±11.3▲＃★

3組治療前FMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療14天后，乙、丙兩組FMA評(píng)分較治療前高（P<0.05）；治療90天后，甲、乙、丙3組的FMA評(píng)分較治療前高（P＜0.05）。治療14天后，丙組的FMA評(píng)分較甲組高（P＜0.05）；治療90天后，乙、丙兩組的FMA評(píng)分較甲組高（P＜0.05）。治療90天后，丙組的FMA評(píng)分較乙組高（P＜0.05）。

2.3 BI指數(shù)評(píng)定結(jié)果（見(jiàn)表3）

表3 3組在治療前后各階段BI指數(shù)評(píng)分（±s，分）

表3 3組在治療前后各階段BI指數(shù)評(píng)分（±s，分）

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與甲組比較，＃P＜0.05；與乙組比較，★P＜0.05

組別甲組乙組丙組例數(shù)37 40 38治療前36.36±10.61 35.15±11.26 36.49±9.25治療7天39.25±11.21 40.30±10.35 42.18±9.22治療14天45.65±10.25▲49.65±9.76▲56.36±9.35▲＃治療90天56.62±12.24▲68.29±10.72▲＃82.57±11.35▲＃★

3組治療前BI指數(shù)評(píng)分比較，無(wú)顯著性差異（P>0.05）。治療14天及90天后，甲、乙、丙3組的BI指數(shù)評(píng)分較治療前高（P＜0.05）。治療14天后，丙組的BI指數(shù)評(píng)分較甲組高（P＜0.05）；治療90天后，乙、丙兩組的BI指數(shù)評(píng)分較甲組高（P＜0.05）。治療90天后，丙組的BI指數(shù)評(píng)分較乙組高（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

3組患者住院期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，綜合康復(fù)治療的患者無(wú)明顯不耐受情況，未出現(xiàn)肢體各關(guān)節(jié)的扭傷或脫臼等不良事件。

3 討論

（1）研究證明，自由基在腦梗死后可直接導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷而致細(xì)胞死亡[2]，并導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，因此清除自由基是防止缺血性腦卒中后神經(jīng)細(xì)胞凋亡的主要方法。依達(dá)拉奉是一種有效的新型自由基清除劑，能有效清除體內(nèi)的活性氧分子及腦內(nèi)具有細(xì)胞毒性的羥基自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，阻止血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和梗死灶缺血半暗帶的擴(kuò)大，抑制遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞的死亡[3]。通過(guò)此次臨床研究證明，依達(dá)拉奉能有效改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能損傷程度和ADL能力，是一種治療急性腦梗死安全有效的藥物[3]。

（2）研究證明，康復(fù)治療能使中樞神經(jīng)功能重建，通過(guò)康復(fù)鍛煉可促進(jìn)相應(yīng)大腦皮層血流量的增加，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善殘存的腦細(xì)胞功能，改善病灶部位的血液循環(huán)，促進(jìn)軸突出芽及潛伏通路和休眠突觸的活化[4]，同時(shí)可促進(jìn)病灶周?chē)M織或健側(cè)腦組織細(xì)胞的代償或重組，建立新的傳導(dǎo)通路，提高腦功能的重塑及代償。本研究中腦卒中患者通過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練，減輕了神經(jīng)功能損傷程度，提高了患者后期的運(yùn)動(dòng)及日常生活能力。

4 結(jié)語(yǔ)

依達(dá)拉奉聯(lián)合早期康復(fù)治療可減輕腦卒中患者神經(jīng)功能的損傷程度，改善運(yùn)動(dòng)功能和恢復(fù)日常生活能力。積極、有效、連續(xù)的早期康復(fù)干預(yù)可明顯加快肢體功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，減輕了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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1671-1246（2015）16-0145-03