雙J管拔管困難的原因分析及預防(附5例報告)

張國清

·經驗交流·

雙J管拔管困難的原因分析及預防(附5例報告)

張國清

目的 探討輸尿管內雙J管(輸尿管內支架管)拔除困難的原因及預防處理對策。方法 回顧分析5例雙J管拔出困難患者的臨床資料, 針對不同情況, 選擇應用輸尿管鏡、大力碎石等技術進行處理。結果 5例患者均順利拔管, 未見嚴重并發癥。結論 正確置入雙J管, 對于拔管困難者, 一定要查明原因, 聯合應用多種手段, 以達微創處理的目的。

輸尿管內支架管；拔管困難；微創

雙J管在泌尿外科已普及應用, 拔管困難時有發生, 作者在2003年3～12月共遇到5例此類患者, 現進行回顧性分析, 探討拔管困難的原因及預防、處理對策, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例雙J管拔除困難患者中, 男4例,女1例。年齡21～73歲, 平均年齡47歲, 其中輸尿管切開取石術留置雙J管2例, 經皮腎鏡取石術1例, 輸尿管鏡下碎石1例, 盆腔手術后輸尿管下段狹窄逆行插管后遺忘(留置時間2年)1例。留置時間21～729 d, 按常規方法局部麻醉下膀胱鏡拔管, 均無法順利拔除。

1.2 治療方法 常規方法為截石位, 尿道采用丁卡因凝膠,局部麻醉, 膀胱鏡下異物鉗鉗住雙J管末端, 退鏡取管。本組5例均按常規方法無法順利拔管者, 其中包括：①2例發現雙J管末端回縮未在膀胱, 輸尿管口周圍膀胱黏膜隆起,改腰麻輸尿管鏡下順利拔管。②1例雙J管拔至尿道外口后阻力過大, 收治入院改椎管內麻醉, 用輸尿管鏡觀察為殘留結石卡壓, 碎石后拔出。③1例考慮雙J管近端被5-0可吸收線誤縫, 待3個月后再次按常規拔管成功。④1例因遺忘導致留置時間過長, 管周結石形成, 膀胱端較大, 近端拔出后膀胱端無法通過尿道導致雙J管斷裂, 更換大力碎石鉗鉗碎結石后分段取出。

2 結果

本組5例常規方法拔管困難患者, 分別通過應用輸尿管鏡、EMS碎石、膀胱大力碎石鉗成功拔除。除1例因盆腔手術后已有輸尿管狹窄患者, 其余4例未見明顯輸尿管狹窄和腎積水現象。

3 討論

隨著泌尿外科的發展, 雙J管廣泛應用于臨床, 雙J管具有良好的內支架及內引流作用, 常被應用于解除上尿路梗阻, 預防或減少上尿路手術后發生的輸尿管狹窄及尿漏, 但是多種原因可導致拔管困難, 主要有雙J管回縮、雙J管結石形成及結石卡壓、雙J管近端誤縫、雙J管遺留和斷裂［1,2］。結合本組拔管失敗原因分析及相關預防、處理措施進行總結如下。

3.1 雙J管回縮 雙J管回縮比較常見, 導致膀胱鏡取管時無法鉗夾導管末端, 造成拔管失敗, 多為術中雙J管未插入膀胱或膀胱內預留過短, 雙J管在輸尿管蠕動時逆向移動,退縮至輸尿管內［3］, 本組2例雙J管回縮患者為順行置管, 1例為輸尿管開放取石術, 術后腹部平片(KUB)發現雙J管下端膀胱圈較小, 圈的起始部不是正常的圓滑彎曲, 拔管時未見導管末端, 同側輸尿管開口周圍黏膜隆起, 考慮放置位置不到位, 1例為經皮腎鏡取石術, 術后KUB發現膀胱圈預留過少, 在膀胱內卷曲不足180°。作者總結的經驗教訓是：①應該根據患者的身高選擇適當長度雙J管, 通常采用28 cm長度雙J管, 膀胱端多留, 不足之處是膀胱內預留過多會刺激膀胱黏膜或膀胱頸部, 患者術后有一定膀胱刺激征癥狀。②順行開放手術置管時導管內插入導絲, 待導管已進入膀胱內后拔出導絲, 通過導尿管注入美藍生理鹽水充盈膀胱后擠壓膀胱, 看到管內有藍色液體反流證實置管成功, 以防導管在輸尿管內卷曲, 造成已進入膀胱的假象。③逆行置管時膀胱端至少留置導管末端1個黑色刻度以上。對于雙J管回縮患者, 一般改椎管內麻醉應用輸尿管鏡拔管, 均可順利拔除。

3.2 雙J管近端誤縫 開放手術、腹腔鏡手術中因切開輸尿管、腎盂后需要可吸收線縫合, 偶有可吸收線縫合雙J管未被發現情況, 所以術中應仔細操作, 盡量避免此種情況發生, 一旦拔管時懷疑近端誤縫切忌暴力拔管, 待可吸收線溶解吸收后再行拔管, 本組1例為輸尿管切開取石術5-0可吸收線縫合術后, 延遲至術后3個月再次拔管成功。為了避免此種情況發生, 作者的體會是：①縫合時助手充分暴露好手術區域, 及時清理縫合處液體, 術者縫合時仔細看清導管位置, 精細操作, 避免誤縫。②縫合切口最后1針時可能無法觀察雙J管情況, 注意寧淺勿深, 只需要輸尿管或腎盂壁漿肌層對齊即可。③縫線選擇5-0可吸收線, 根據報道, 4-0可吸收線在人體內3個月可被溶解吸收［4］。

3.3 雙J管結石形成及遺留斷裂 雙J管在體內放置時間超過6周, 發生斷裂可能性增加, 超過1年, 被尿液部分溶解可導致自發性斷裂［3］。本組1例因插管后遺忘, 2年后拔管前KUB發現雙J管表面結石形成, 近端結石較均一, 膀胱端結石較大, 近端順利拔出, 膀胱端無法通過尿道導致雙J管斷裂, 大力碎石鉗鉗碎結石后分段取出。在長期存留的雙J管中, 形成結石相當常見, 發病率達15.8%［5］, 結石多出現在腎盂和膀胱兩端, 以膀胱端常見, 留置雙J管多數在術后3周拔除, 拔管時發現約35%患者膀胱端管周結垢。結石形成與雙J管光滑程度呈負相關, 主要成分是磷灰石與磷羥美胺結晶［6］, 預防結石及結垢的最好辦法是多飲水。預防雙J管遺忘的對策是加強置管后的臨床管理, Lynch等［7］建議建立科室隨訪登記制度, 術前向患者及家屬講明術中留置雙J管的目的及可能出現的并發癥, 雙J管留置時間及注意事項,對未適時拔除或更換者及時聯系處理。

總之, 一旦出現雙J管拔管困難時, 可將雙J管拔至尿道外口, 動作輕柔, 持續用力, 多數可順利拔除, 拔管過程中如遇到阻力, 切忌粗暴用力, 尤其是國產雙J管, 更需輕柔用力, 否則容易拉斷, 需要進一步做KUB或CT檢查, 分析查明原因, 聯合應用多種手段, 以達到微創目的。

［1］ Aravantinos E, Gravas S, Karatzas AD, et al.Forgotten, encrusted ureteral stents: a challenging probem with an endourologic solution.J Endourol, 2006, 20(12): 1045-1049.

［2］ 周騰春, 耿志勇, 陳廣進.雙J管拔除困難常見原因分析.臨床和實驗醫學雜志, 2012, 11(4):297-298.

［3］ 李遜, 何永忠, 曾國華, 等.上尿路醫源性異物的腔內處理.臨床泌尿外科雜志, 2004, 19(8):458-459.

［4］ 楊慶, 郯志清, 梁伯潤, 等.人體可吸收醫用材料的發展.產業用紡織品, 2002(10):39-43.

［5］ 杜廣輝, 楊為民, 莊乾元, 等.雙J管在上尿路梗阻性疾病中的應用及其并發癥.中華泌尿外科雜志, 2001, 22(2):92-94.

［6］ 吳偉, 吳陽春.Double-J管的臨床應用與并發癥及對策.中外健康文摘, 2007, 4(6):650-651.

［7］ Lynch MF, Ghani KR, Frost I, et al.Preventing the forgotten ureleral stent:implementation of a web-based stent registry with automatic recall application.Urology, 2007, 70(3):423-426 .

Analysis of causes and prevention of difficult decannulation for double J ureteral catheter (with 5 case reports)

ZHANG Guo-qing.Department of Urology Surgery, Liaoning Chaoyang City Jianping County Hospital, Chaoyang 122400, China

Objective To investigate causes and prevention measures of difficult decannulation for double J ureteral catheter (ureteral stent tube).Methods Clinical data of 5 cases with difficult decannulation for double J ureteral catheter were retrospectively analyzed.Ureteroscope and lithotripsy were applied in different conditions.Results All the 5 cases received successful decannulation, without any severe complications.Conclusion Correct intubation of double J ureteral catheter is necessary.Clarifying causes of ifficult decannulation, combining with multiple measures are all needed for minimally invasive operation.

Ureteral stent tube; Difficult decannulation; Minimally invasive

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.199

2015-03-19］

122400 遼寧省朝陽市建平縣醫院泌尿外科