老年慢性阻塞性肺疾病繼發急性呼吸衰竭機械通氣的護理

夏建慧

老年慢性阻塞性肺疾病繼發急性呼吸衰竭機械通氣的護理

夏建慧

為探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并急性呼吸衰竭患者機械通氣的護理重點, 對近年來收治的16例COPD合并急性呼吸衰竭患者使用機械通氣護理方法進行分析總結, 護理重點包括：根據呼吸衰竭的類型及氧療指征正確氧療；加強氣道管理, 保持氣道通暢；嚴密監測病情變化, 糾正酸堿失衡及電解質紊亂；加強各臟器功能障礙的觀察及護理, 強化基礎護理, 預防多器官功能障礙及電解質紊亂。

機械通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；護理

慢性阻塞性肺疾病是老年人中的常見病, 由于自身呼吸器官長期被破壞和逐年衰退的肺功能, 一旦在某種因素的誘發下發生急性呼吸衰竭時, 往往出現嚴重的缺氧和二氧化碳潴留、重度呼吸困難、昏迷等癥狀, 病死率很高［1］。早期機械通氣則可迅速改善患者的嚴重缺氧和CO2潴留狀況, 為患者安全渡過危重期贏得時間。現就2014～2015年間在重癥監護病房(ICU)內收治的16例60歲以上部分老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行機械通氣護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例患者, 男10例, 女6例。年齡60～90歲, 平均年齡75歲。15 例患者急性呼吸衰竭多與肺部感染加重有關, 由內科轉入, 1例患者肺心病心功能衰竭由急診轉入ICU。轉入ICU 時患者均存在嚴重血氣異常, 意識功能障礙及程度不等的器官功能損害。

1.2 護理方法

1.2.1 人工氣道的管理

1.2.1.1 氣道濕化 急性呼吸衰竭的患者保持呼吸道暢通,是贏得搶救成功的第一步, 患者因呼吸不暢給予氣管插管, 使用呼吸機輔助呼吸。由于人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失, 防御功能減弱［2］, 體液丟失, 可出現呼吸道干燥, 因此做好氣道的溫濕化管理十分重要。首先正確評估痰液的色、質、量及粘稠度, 根據痰液的粘稠度選擇合適的濕化方式。患者中有1例發生氣管堵管后,本院改用了帶加熱導絲的恒溫濕化器MR850。評估濕化的程度, 根據結果調整呼吸機恒溫濕化器加溫的溫度, 使患者吸入氣體的溫度為37℃, 相對濕度100%, 濕化罐內只能加無菌蒸餾水或無菌注射用水, 禁用生理鹽水或加入藥物, 24 h濕化量≥250 ml。正確有效地吸痰, 及時清除呼吸道分泌物, 防止痰痂形成。掌握出入量平衡, 避免容量不足導致痰液粘稠。

1.2.1.2 氣囊壓力的監測 患者的氣管插管氣囊上方可能積聚痰液及細菌, 若氣管插管的氣囊壓力不足, 積聚在氣囊上方(即聲門下)的痰液及細菌便會在柔軟的氣囊旁, 經氣管滑下至肺部, 增加發生呼吸機相關性肺炎(VAP)的風險。專家建議要把氣管插管的氣囊壓力保持于25～30 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa), 以防聲門下分泌物下滑至肺部［3］, 監測氣囊壓力過程中注意防止插管脫出, 充氣完成后需測量氣管插管距門齒的距離。在監測氣囊壓力的過程中要注意氣囊與氣囊壓力表連接處的消毒、手衛生, 防止院內感染的發生。

1.2.1.3 按需吸痰 患者出現咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度(SpO2)下降時, 給予吸痰,當改變體位、霧化治療、氣管導管或套管護理、更換呼吸機管道調節呼吸機參數時應先判斷是否需要吸痰［4］, 吸痰前后給予純氧吸入2～3 min, 一次吸痰不超過15 s, 吸引時注意無菌操作, 手法正確。定時翻身叩背, 促進痰液引流。吸痰中及吸痰后密切觀察患者的心率、心律、SpO2及血壓的變化。

1.2.2 病情觀察, 多器官功能監測及護理

1.2.2.1 神經系統的觀察及護理 急性呼吸衰竭的患者可迅速出現昏迷, 嚴密觀察患者的意識和生命體征變化, 急性期每15～30分鐘評估1次, 評估瞳孔、肌張力及肌反射變化。觀察有無頭痛、嘔吐、抽搐情況的發生。監測氣囊壓力, 維持囊內壓在25～30 cm H2O, 及時清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通暢。保持胃腸減壓的通暢, 防止胃內容反流引起誤吸。監測心率、心律及血壓, 注意有無心律失常發生, 必要時應及時給予處理。

1.2.2.2 酸堿失衡、電解質紊亂的觀察及護理 急性呼吸衰竭患者嚴重缺氧可引起代謝性酸中毒, 造成髙鉀血癥。準確記錄每小時尿量及24 h出入量;密切觀察呼吸的頻率、節律及深度的變化；注意神志改變, 保護患者, 適當使用安全措施:如床欄、約束帶, 避免發生損傷；密切監測心電監護：觀察心電圖波形, 尤其注意心率變化, 及時發現心律紊亂匯報醫生；正確留取血標本, 及時送檢, 保證結果的準確性。關注檢查結果, 監測血鉀的變化。對于高血鉀患者遵醫囑給予10%葡萄糖酸鈣20 ml, i.v., 緩解鉀對心肌的毒性作用, 藥液至少稀釋1倍, 推注速度應緩慢, 經稀釋后藥液推注速度＜1 ml/min, 并專人監護心率。速尿20 mg, i.v., 促進鉀的排泄,監測血鉀濃度, 防止低鉀血癥的發生。

1.2.3 基礎護理 關于VAP的預防本院施行了呼吸機集束干預策略(Ventilator Bundle)。保持病室溫度22～24℃, 濕度50%～60%, 監測供氧系統的壓力范圍。定時翻身拍背, 由外到內, 由下到上, 吸痰管做到口、鼻、氣道內分開使用；吸痰盤用物每4小時更換1次。保持口腔、皮膚、外陰部清潔, 口腔護理3～4次/d, 用0.5%碘伏擦拭尿道口2次/d, 使用抗逆流引流袋, 每周更換。操作前后嚴格手衛生。床頭抬高30～45°, 做好腸內營養支持的護理, 鼻飼前確認胃管在胃內, 每4小時抽吸胃內容物1次, 檢查胃管深度。

2 結果

16例患者經機械通氣(MV)后血氣明顯改善, 全身狀況明顯好轉, 意識障礙減輕, 生命體征平穩。

3 小結

慢性阻塞性肺疾病伴急性呼吸功能衰竭, 常因缺氧和高碳酸血癥導致患者病情惡化, 引發多器官系統功能衰竭直至死亡。因此氣道管理和病情觀察顯得尤為重要, 做好這兩方面的護理能幫助患者順利渡過危重期, 提高搶救成功率。

［1］ 霍剛, 金曉玲, 管軍.老年慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼衰的機械通氣治療體會.中國醫師雜志, 2002, 4(2):168-169.

［2］ 石美玉.人工氣道濕化方法的研究進展.中華護理雜志, 2002, 37(7):384-385.

［3］ Chendrasekhar A, Timberlake GA.Endotracheal tube cuff pressure threshold for prevention of nosocomial pneumonia.Journal of Applied Research, 2003, 3(3):3.

［4］ 王文舟.慢性阻塞性肺疾病115例護理體會.齊魯護理雜志, 2005, 11(6):745.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.151

2015-03-24］

225300 泰州市第四人民醫院重癥醫學科