滑車神經(jīng)麻痹誤診為腦干梗死1例報告

姚晶 申龍燮 樸虎男

滑車神經(jīng)麻痹誤診為腦干梗死1例報告

姚晶 申龍燮 樸虎男

滑車神經(jīng)麻痹；腦干梗死；誤診

滑車神經(jīng)(trochlear nerve, IV), 包含運動纖維, 起自滑車神經(jīng)核, 其毗鄰中腦動眼神經(jīng)核下端、四疊體下丘腦的導(dǎo)水管四周, 主要支配上斜肌。滑車神經(jīng)是十二對顱神經(jīng)中最細(xì)小的神經(jīng), 單純損傷較少見, 其損傷可導(dǎo)致垂直性及旋轉(zhuǎn)性復(fù)視。腦干梗死也可導(dǎo)致眼肌麻痹, 臨床上較多見, 故容易將滑車神經(jīng)麻痹誤診為腦干梗死。現(xiàn)將1例診治經(jīng)過報告如下。

1 病例資料

患者, 男, 57歲, 因視物成雙伴眼脹痛3 d入院。患者緣于入院3 d前早上起床后無明顯誘因出現(xiàn)視物成雙伴眼脹痛, 起初未重視, 上班后癥狀未見緩解到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診, 測量血壓達(dá)180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 后到本院做頭部MRI：右側(cè)額部T1低信號, T2高信號。回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療, 但病情未見改善, 為進(jìn)一步診治以腦梗死收入院。入院查體：BP：150/100 mm Hg、P：89次/min、T：36.6 ℃,神志清楚, 口齒流利, 定向力、判斷力、理解力正常, 額紋對稱, 眼裂等大, 瞳孔對光反射靈敏, 右眼球下轉(zhuǎn)略受限, 復(fù)視, 無眼震, 鼻唇溝對稱, 伸舌居中, 無構(gòu)音、吞咽障礙, 雙側(cè)肢體肌力V級, 肌張力正常, 無不自主運動, 共濟(jì)運動正常, 無感覺障礙, 雙側(cè)肢體腱反射對稱, 未引出病理反射, 腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭部MRI：右側(cè)額部T1低信號, T2高信號。雙側(cè)頸動脈、椎動脈彩超：右側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊形成。化驗檢查未見異常。入院后考慮為腦干梗死導(dǎo)致的眼肌麻痹, 不排除動眼神經(jīng)或滑車神經(jīng)麻痹, 給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑治療。既往史：高血壓5年,最高達(dá)180/110 mm Hg, 未系統(tǒng)診治, 過敏性哮喘20年。患者入院第7天, 因下樓梯或吃飯時向桌子看視物成雙, 請眼科會診后考慮右眼上斜肌不全麻痹(滑車神經(jīng)麻痹), 轉(zhuǎn)入眼科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入眼科后給予擴(kuò)血管、神經(jīng)營養(yǎng)、激素治療。

2 討論

滑車神經(jīng)是十二對顱神經(jīng)中最細(xì)小的神經(jīng), 也是唯一連于腦干背面的腦神經(jīng), 走形和毗鄰關(guān)系比較復(fù)雜, 是顱腦外科手術(shù)中容易損傷的神經(jīng), 尤其松果體區(qū)、天幕裂孔側(cè)方、海綿竇、眶上裂手術(shù)時最易損傷［1］。滑車神經(jīng)麻痹很少單發(fā),多同時伴有另外2～3對顱神經(jīng)異常［2］, 可導(dǎo)致眼肌麻痹, 臨床上容易誤診為腦干梗死。導(dǎo)致滑車神經(jīng)麻痹的原因多種,如炎癥、糖尿病、腦干血管病、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤、海綿竇動靜脈瘤等。本例患者既往無糖尿病、顱內(nèi)腫瘤等, 頭部MRI提示右側(cè)額部腦梗死, 考慮為血管病所致。

上斜肌麻痹是滑車神經(jīng)損傷的主要表現(xiàn), 可有眼球下轉(zhuǎn)欠佳, 眼位外旋斜、內(nèi)斜、上斜不良, 下樓梯時舉步難行。患者可以表現(xiàn)為垂直同向復(fù)視, 頭部往往向健側(cè)傾斜, 面向健側(cè)轉(zhuǎn)頭, 下頜向內(nèi)收斂, 這樣能減輕復(fù)視癥狀, 維持雙眼單視效果, 但長此以往會形成慢性斜頸。損傷后可以應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療［3］。先天性上斜肌麻痹主要癥狀為下斜肌功能亢進(jìn)和上斜肌功能不足, 在斜視患者中的發(fā)病率可以達(dá)到25%～44%, 是臨床中最常見的麻痹性斜視類型。在隨后的研究中證實, 滑車神經(jīng)受損的現(xiàn)象存在上斜肌肌纖維抽搐［4］。因此在遇到此類癥狀患者時應(yīng)考慮滑車神經(jīng)麻痹的可能, 本例患者的癥狀較符合滑車神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。

眼肌麻痹的病因復(fù)雜, 其中滑車神經(jīng)麻痹導(dǎo)致眼肌麻痹約占4.3%［5］, 故臨床上易漏診。治療滑車神經(jīng)麻痹可以應(yīng)用維生素類藥物、擴(kuò)血管藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、改善微循環(huán)藥物、并可與皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合應(yīng)用。神經(jīng)營養(yǎng)劑可以選用VitB1, VitB12, 復(fù)方丹參、能量合劑ATP、地巴唑、輔酶A等治療外, 也需要因病制宜［6］。

總之, 對于以復(fù)視或上斜肌麻痹為首發(fā)癥狀的患者, 行頭部MRI后未發(fā)現(xiàn)腦干梗死者, 需考慮滑車神經(jīng)麻痹的可能。目前, 高場強(qiáng)的3.0T核磁可用于滑車神經(jīng)的影像學(xué)診斷依據(jù)。應(yīng)早期診斷, 防止誤診, 對指導(dǎo)正確治療有重要價值。

［1］ 樊雁峰, 汪建威, 高燕, 等.滑車神經(jīng)在小腦幕裂孔區(qū)的顯微解剖應(yīng)用.中華臨床醫(yī)師雜志, 2014, 8(8):2917-2919.

［2］ 劉偉, 葉綏艷.以滑車神經(jīng)麻痹為首發(fā)表現(xiàn)的慢性淋巴細(xì)胞白血病1例.臨床薈萃, 2013, 28(4):390.

［3］ 陸璐.100例腦干梗死的臨床特點分析.吉林大學(xué), 2010.

［4］ 龔宇, 劉虎.先天性上斜肌麻痹患者M(jìn)RI下滑車神經(jīng)的影像學(xué)表現(xiàn).國際眼科雜志, 2012, 12(5):949-952.

［5］ 夏蔚, 沈偉, 李龍標(biāo).眼肌麻痹的病因及治療.中國實用眼科雜志, 2006, 24(1):89-91.

［6］ 李養(yǎng)軍, 嚴(yán)宏, 王為農(nóng), 等.以復(fù)視為首發(fā)癥狀的急性眼外肌麻痹病因分析及治療.國際眼科雜志, 2004, 4(6):1140-1142.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.147

2015-03-20］

133000 延邊大學(xué)附屬醫(yī)院

樸虎男