脊髓栓系綜合征40例顯微手術治療效果

李曉東 楊賢瑞 郭丹 王思敏 任近陽 常志田

脊髓栓系綜合征40例顯微手術治療效果

李曉東 楊賢瑞 郭丹 王思敏 任近陽 常志田

目的 探討脊髓栓系綜合征的臨床特點和顯微手術治療方法及效果。方法 分析40例脊髓栓系綜合征患者的診斷情況和顯微外科手術治療的效果。結果 本組患者最小12 d, 最大36歲。經(jīng)顯微手術治療后電話隨訪證實：手術對疼痛癥狀的效果最明顯, 運動感覺功能的效果次之, 最差的是泌尿系統(tǒng)癥狀。結論 脊髓栓系綜合征的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療, 是提高療效, 改善預后的關鍵。而術中應用顯微外科技術可提高手術效果。此外, 對于直腸、膀胱功能障礙的患者怎樣改善預后的問題, 有待進一步研究。

脊髓栓系綜合征；顯微手術治療；終絲；脂肪瘤

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome, TCS)是指由于先天性或者后天性等各種原因引起的脊髓或者圓錐縱向牽拉, 導致脊髓末端位置過低。脊髓發(fā)生缺血、缺氧、神經(jīng)組織變形等病理改變而引起的神經(jīng)損害癥候群, 包括下肢感覺運動功能障礙、畸形、大小便功能障礙等。多見于兒童, 成人較少發(fā)生［1,2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例脊髓栓系綜合征患者, 年齡12 d～36歲,平均年齡7.2歲。均為原發(fā)性脊髓栓系。術后隨訪6個月～ 1.5年。

1.2 癥狀和體征 首發(fā)癥狀為腰骶部皮膚異常者7例, 其中血管瘤3例, 皮毛竇3例, 異常毛發(fā)1例。腰骶部包塊8例, 其中脂肪瘤5例, 脊髓脊膜膨出或脊膜膨出3例。馬鞍區(qū)感覺障礙1例。雙下肢疼痛或腰背痛5例。二便障礙10例。雙下肢運動障礙伴或不伴足畸形9例。

1.3 輔助檢查 所有患者均接受腰椎MRI檢查, 提示全部脊髓圓錐位于L3之下, 脊髓脊膜膨出或脊膜膨出3例, 椎管內(nèi)脂肪瘤5例。尿流動力學檢查, 10例二便障礙患者術前接受尿流動力學檢查, 測量殘余尿量。均提示殘余尿量增加。

1.4 手術方法 40例患者均采取全身麻醉, 俯臥位。根據(jù)腰骶部包塊或皮膚情況選擇合適手術切口。對于局部皮膚有竇道, 脂肪瘤膨出嚴重者采取梭形切口, 切口從椎板缺損處上端延伸至骶椎處。沿正中剝離兩側椎旁肌, 顯露椎板或棘突缺損處。或沿竇道或脂肪瘤向深處剝離兩側肌肉及結締組織直至顯露椎板缺損。應充分顯露椎板缺損邊緣, 銳性剝離硬脊膜外粘連的瘢痕組織, 于囊壁最薄弱處打開。顯微鏡下仔細觀察是否有神經(jīng)組織膨出, 給予還納。可沿椎板缺損邊緣擴大骨窗, 充分顯露椎管, 暴露頭側端正常硬膜管, 雙極電凝止血, 棉片保護創(chuàng)面。絲線懸吊硬膜, 手術顯微鏡下中線處尖刀切開硬膜, 檢查脊髓圓錐和馬尾與硬脊膜的粘連情況、脂肪瘤與脊髓馬尾的關系和終絲的狀況, 然后向尾側無創(chuàng)分離。在顯微鏡下, 不損傷脊髓圓錐和馬尾的情況下, 銳性分離脊髓馬尾與硬脊膜和脂肪瘤之間的粘連。采用蠶食法盡量切除脂肪組織, 辨別終絲和馬尾, 終絲的切斷位置距脊髓末端2～3 mm、切斷長度約0.5 mm, 徹底松解圓錐和馬尾。無論硬脊膜有無缺損, 遠離脊髓末端用腰背筋膜或人工補片加以擴大修補嚴密縫合硬膜。切除組織送病理檢查。逐層嚴密縫合肌肉、皮下、皮膚層。未放置硬膜外引流管。

1.5 術后處理 術后將患者去枕平臥, 48 h內(nèi)靜脈使用頭孢類抗生素預防感染, 腰骶部手術切口敷料保持干凈, 防止腦脊液漏, 留置尿管5～7 d。

1.6 療效評價標準［3］治愈：排便、排尿等功能恢復正常,術前主要臨床癥狀治愈。好轉：排尿、排便功能及肢體病變等臨床癥狀較術前改善。無變化：與術前癥狀一致。惡化：癥狀較術前加重或維持原癥狀基礎上又有新的病變出現(xiàn)。總有效率=(治愈+好轉)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 療效 40例患者均獲得隨訪, 術后隨訪6個月～1.5年,平均隨訪0.9年。治愈8例, 好轉32例, 疼痛緩解明顯, 總有效率為100.0%。感覺障礙1例淺感覺減退消失。大小便功能障礙有效率為30.0%。下肢運動障礙緩解55.0%, 無惡化病例。

2.2 并發(fā)癥 切口脂肪液化3例, 均為＜1歲兒童。腦脊液漏1例, 強化縫合, 留置引流管負壓吸引后好轉。脊髓再栓系1例, 出現(xiàn)時間為術后6個月, 保守治療, 效果無變化。

3 討論

脊髓栓系綜合征臨床表現(xiàn)多樣, 神經(jīng)功能一旦造成不可逆損傷無法修復因, 可導致嚴重的后遺癥和很高的致殘率,因此, 早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是提高療效, 改善預后關鍵［4,5］。MRI為最佳輔助檢查, 不論影像結果是否達到診斷標準, 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)臨床癥狀, 即應盡早手術治療。本組結果表明, 手術多能緩解疼痛及感覺障礙。但對于膀胱及直腸功能恢復多不滿意。有研究表明, 患者預后與年齡存在關系［3］。對于手術時機的選擇, 有作者認為影像學已證實了的兒童TCS, 即使沒有癥狀, 發(fā)現(xiàn)即應早期手術治療, 否則90%的患兒以后可能發(fā)展為不可逆的神經(jīng)損害［5,6］。對于成人存在臨床癥狀的TCS也應進行手術松解, 但對無癥狀的成人脊髓栓系是否進行預防性手術, 目前尚存在爭議［7,8］。隨著對脊髓栓系綜合征認識及手術水平的提高, 越來越多的學者認為應該行預防性手術。手術治療目的在于解除脊髓受牽拉, 盡量恢復正常或接近正常的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜腔, 以防止神經(jīng)功能進一步惡化, 促進神經(jīng)功能恢復［9］。術中常見的困難在于復雜性脂肪瘤和以前手術造成的瘢痕粘連。確認脂肪瘤與圓錐的關系和可能的分界以及圓錐與脊膜粘連的部位是手術的關鍵。在不增加神經(jīng)功能障礙的情況下, 盡量多切除脂肪瘤,但不能企圖完全切除, 因為通常情況下, 脂肪瘤與圓錐無明確界限。脊髓栓系松解術對于肢體運動、感覺障礙等癥狀大部分患者術后癥狀有明顯改善, 但是對于伴有直腸、膀胱功能障礙的患者手術近期效果不理想。因此, 怎樣進一步改善患者的直腸、膀胱功能, 使其臨床癥狀減輕、治愈, 仍是需要進一步研究的主要課題。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.051

2015-03-31］

136000 四平市中心醫(yī)院神經(jīng)外科