宮腔鏡手術治療子宮黏膜下肌瘤243例臨床分析

劉郅紅 楊慶嵐 王 旭

宮腔鏡手術治療子宮黏膜下肌瘤243例臨床分析

劉郅紅 楊慶嵐 王 旭

目的 探索宮腔鏡手術治療子宮黏膜下肌瘤的治療效果及安全性。方法 對243例接受子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術的療效進行回顧性分析。結果 243例患者均順利完成手術，術后隨訪3～51個月，術后治療滿意率為93.9%，所有0型和Ⅰ型黏膜下肌瘤術后滿意率為100%，有生育需要者,已有19例妊娠，11例成功分娩。結論 治療子宮黏膜下肌瘤的首選方式為宮腔鏡電切術。嚴格篩選適應證，正確熟悉掌握操作技能，術程超聲監護是宮腔鏡手術療效和安全性的保障。

宮腔鏡；子宮黏膜下肌瘤

子宮肌瘤是婦科常見疾病之一，其中子宮黏膜下肌瘤占10%～15%［1］。當前，治療子宮黏膜下肌瘤的首選治療方式為宮腔鏡手術。本院有243例子宮黏膜下肌瘤患者采用宮腔鏡手術治療，療效滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2014年10月于本院婦科接受宮腔鏡手術治療子宮黏膜下肌瘤的243例患者。年齡26～54歲，平均年齡43.6歲，其中34～42歲居多；患病時間3.5～64.0個月；合并貧血177例(72.8%)，合并高血壓29例；合并糖尿病4例；異常子宮出血211例(86.8%)，無癥狀32例(13.2%)；伴有痛經57例(23.5%)；伴多發性肌瘤24例(9.9%)；有生育要求29例(11.9%)。其中有154例行單純宮腔鏡肌瘤切除術，行全部子宮內膜切除術30例，行部分子宮內膜切除術57例，有2例同時行子宮不全縱隔切除術。肌瘤位于宮頸黏膜下24例，直徑1.1～3.0 cm；位于宮腔黏膜下219例，直徑0.5～5.5 cm；其中有蒂177例，無蒂66例，無蒂肌瘤向肌層生長＜50%；肌瘤脫出陰道口19例。

1.1.1 子宮黏膜下肌瘤的分類以夏恩蘭［2］《婦科內鏡學》為標準。有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展為0型；無蒂，向肌層擴展＜50%為Ⅰ型；無蒂，向肌層擴展≥50%為Ⅱ型。所有患者行宮腔鏡檢查時，均同時給予超聲監測，以確定肌瘤大小及肌瘤部位。同時，為了排除惡性病變，所有患者均取子宮內膜進行病理活檢。

術前肌瘤預處理：選擇30例患者，其肌瘤直徑≥5 cm,術前予米非司酮口服，連續口服2個月，1次/d，12.5 mg/次。

1.1.2 手術適應證 ①有月經量過多的患者或有子宮異常出血癥狀者。②Ⅱ型肌瘤邊緣距離漿膜面≥5 mm。③Ⅱ型黏膜下肌瘤一般限于直徑＜5 cm。④子宮大小≤10孕周，宮腔＜12 cm。⑤對年輕、多發性子宮肌瘤患者，以子宮黏膜下肌瘤為主者。⑥排除子宮惡性疾病。

對于無生育要求者，且同時伴有子宮內膜異常增生，或者因子宮出血嚴重而導致患者出現嚴重貧血者，為了減少患者的月經量，對于≥45歲的患者，可考慮同時給予子宮內膜全部切除處理，對于年齡＜45歲的患者，則根據患者具體情況采取部分內膜切除。

1.2 方法

1.2.1 手術時間 選擇月經干凈后的3～7 d，手術所采用的設備為27F被動式連續灌流宮腔電切鏡(日本Olympus公司)。采用硬膜外持續麻醉或靜脈復合麻醉。

1.2.2 根據有無生育要求及肌瘤的類型，分別采用不同的術式，對于寬蒂和無蒂的肌瘤，首先需要確定肌瘤基底部的位置，然后從瘤體的一側開始切割，以達到縮小肌瘤體積的目的，再用卵圓鉗夾住瘤體，沿著同一方向旋轉，以便于將瘤體擰出；對于較大的肌瘤，其瘤體則需要進行多次切割與鉗夾才能將其完全取出。窄蒂的肌瘤在其根部切割。切除較大肌瘤時，對于供應肌瘤的血管，要特別注意謹慎處理，尤其是位于肌瘤深部的血管，要在手術時給予電凝止血。肌瘤全部切除有困難者，切除范圍宜≥70%。術中進行全程超聲監護，密切觀測切割深度及范圍，以防止發生子宮穿孔或漏切。術后常規給予抗生素預防感染，并給予催產素加強宮縮止血。

2 結果

2.1 手術情況 本組243例子宮黏膜下肌瘤患者均順利完成宮腔鏡手術。手術時間平均45 min，術中出血量最少20 ml,最多150 ml，本組無一例發生大出血，其中70%的患者出血量＜50 ml。所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤患者均1次切除干凈；其中有53例Ⅱ型黏膜下肌瘤患者一次性切除干凈，有11例未一次切除干凈。術后患者住院時間為1～6 d，平均住院時間3.2 d。

2.2 米非司酮肌瘤預處理后手術情況 選擇30例患者，其肌瘤直徑≥5 cm，所有被選患者術前均給予口服米非司酮,用法為1次/d，12.5 mg/次，時間要求為連續口服2個月。口服米非司酮后，患者子宮縮小率為24.3%，對于子宮肌瘤，其縮小率為32.9%。給予米非司酮肌瘤預處理后，術中所見肌瘤組織變軟，術中出血減少，而且所見宮腔干凈，但與未服用米非司酮者相比，肌瘤組織的界限則不夠清晰，而且子宮肌瘤的回縮能力有所降低。

2.3 術后隨訪 手術后隨訪時間3～50個月。其中，有24例位于宮頸的肌瘤全部切除，有21例宮腔肌瘤同時行子宮內膜切除者術后無月經，其他患者月經周期恢復正常，月經量減少。所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤手術后滿意率達100.0%,宮腔鏡手術治療子宮黏膜下肌瘤術后滿意率達93.9%，有生育要求的患者，術后已有19例妊娠，11例已分娩，孕期、產期均無子宮破裂的不良情況發生。

3 討論

治療子宮黏膜下肌瘤的傳統方法是切除子宮以達到治療異常子宮出血的目的。對于有癥狀的黏膜下肌瘤以及內突壁間肌瘤的治療，目前可考慮行宮腔鏡手術，宮腔鏡手術可使癥狀減少或消失，與切除子宮的傳統開腹手術相比，宮腔鏡電切術不破壞子宮正常解剖結構，且術中創傷小，術后恢復快、并發癥少。對于不愿切除子宮的年輕患者，可以保留子宮，保留其生育能力。目前，宮腔鏡電切術已成為治療宮腔內良性病變的理想手術方式。肌瘤大小、部位、數目以及向宮腔生長的程度是目前評估宮腔鏡手術成敗的關鍵，同時還需要術者豐富的手術經驗，嚴格手術適應證的選擇，完善的設備、熟練的手術操作技巧以及術中超聲的監測。子宮穿孔、子宮出血及水中毒是宮腔鏡電切術最常見的并發癥，對于術中肌瘤切除情況及切割深度的掌握， 需要B超術中監護及提示，其能有效預防子宮穿孔等不良情況的發生，同時操作者要準確掌握切割深度，對于肌瘤較大的患者，為避免引起子宮穿孔，不可強求將肌瘤一次切凈，可分二期手術進行，術中用電凝進行止血，對于子宮收縮能力差的病例，為加強宮縮，可術中加用催產素。止血效果不理想時，則可采用在宮腔內放置氣囊的方法以達到壓迫止血的目的。為了有效避免水中毒的發生，術前必須進行重要臟器功能的檢測及調整治療，術中則維持最低有效膨宮壓，避免手術時間過長，避免宮腔創面過大，并不斷完善操作技術。

綜上所述，宮腔鏡手術目前已經成為治療子宮黏膜下肌瘤的首選治療方式，宮腔鏡手術具有創傷小、成功率高的優點，既能解除肌瘤，又能保留子宮，保留患者的生育能力，可在今后的臨床實踐中加以推廣。

［1］ 樂杰.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:295.

［2］ 夏恩蘭.婦科內鏡學.北京:人民衛生出版社，2001:142-143.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.052

2015-06-05］

134000 通化市中心醫院婦科