糖尿病足病治療現狀及進展

曹靈 張真穩 朱妍

·綜述·

糖尿病足病治療現狀及進展

曹靈 張真穩 朱妍

糖尿病足(DF)是糖尿病嚴重的慢性并發癥之一, 是糖尿病周圍神經病變、周圍血管病變、感染、足部畸形等多方因素影響的結果。隨著我國人群糖尿病患病率的上升, 由于缺乏有效的血糖控制,糖尿病足患病率逐年增加。現就糖尿病足病的治療現狀及其進展作一綜述。

糖尿病足；治療；進展

DF是糖尿病的一種嚴重并發癥, 也是致殘致死的重要原因之一。它是一種與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞, 是下肢血管病變、神經病變和感染共同作用的結果［1］。研究表明糖尿病患者中約15%的人群會發展成潰瘍［2］, 若不能及時合理治療會增加截肢風險, 嚴重影響糖尿病患者生活質量并給家庭及社會帶來經濟負擔。本文就糖尿病足的治療現狀與進展綜述如下。

1 一般治療

控制飲食, 超重者減輕體重, 指導患者自我護理, 限制足部活動, 抬高患肢, 避免寒冷、疼痛、緊張等, 要求患者戒煙戒酒, 因為煙酒會加重組織缺血缺氧, 使膠原蛋白合成減少, 不利于傷口愈合。

2 全身治療

2.1 控制血糖 控制血糖是其他一切治療措施的基礎, 血糖控制良好, 有利于控制感染、有效改善局部血液循環、促進潰瘍面的愈合。因此需根據患者的不同情況選用口服降糖藥或胰島素, 平穩控制血糖水平。

2.2 抗感染治療 根據入院當天取自病灶創面的分泌物所做的細菌培養和藥物敏感試驗, 合理應用抗生素治療。理想的抗生素應具有高度抗病原菌的活性、在感染部位能達到有效濃度、毒副反應小且不易導致耐藥菌株的出現。對于輕微的感染性足部潰瘍, 局部應用抗生素通常有效, 對于嚴重感染者, 先應用較高級抗生素控制感染的擴散, 待病原菌和藥敏結果明確時再酌情調整, 由于同一細菌在不同階段對某一種抗生素的敏感性不同, 應多次進行創面分泌物培養和藥敏試驗, 更合理地使用抗生素。

2.3 改善循環 糖尿病患者血液處于高凝狀態, 易形成血栓, 運用擴張血管藥物, 可促進側支循環形成, 降低血液黏度, 改善微循環血流, 促進創口早日愈合。可靜脈滴注擴血管和改善血液循環的藥物, 如丹參、川芎嗪、肝素、山莨菪堿、前列地爾等。

2.4 營養神經 在糖尿病的慢性并發癥中, 糖尿病周圍神經病變所占比例逐年遞增, 不少患者在確診糖尿病時已合并有周圍神經病變。糖尿病神經病變的特點是節段性脫髓鞘、細胞損害以及不同程度的軸突變性, 臨床中較常使用依帕司他、甲鈷胺、α-硫辛酸等藥物［3］。

3 局部治療

3.1 清創治療 由于糖尿病足的愈合涉及多種因素, 保守治療并不能代替創面處理及外科治療, 且糖尿病足潰瘍呈進行性發展, 因此正確處理局部創面依然是至為關鍵的措施。缺血性潰瘍治療應在改善供血的基礎上, 分期、分次清除壞死組織。清創方法有外科清創、自體清創、蛆蟲清創以及超聲清創等法［4］。

3.2 敷料治療 清創后, 敷料的應用對于減少創面滲液、隔絕細菌侵入、促進創面收縮生長愈合具有非常顯著的作用。敷料應根據創面的位置、深度、壞死組織的多少、有無感染來選擇。現有多種敷料可供選擇, 包括傳統敷料、水體膠敷料、水凝膠敷料、泡沫敷料、生物組織工程敷料等。研究發現水凝膠敷料在與傷口接觸時, 可以吸收滲出液, 防止滲出液浸泡傷口, 從而為創面創造出一個濕潤環境, 避免傷口難以愈合, 相較于傳統敷料更有利于傷口愈合, 并且并發癥少［5］。

3.3 減壓治療 神經性潰瘍治療的關鍵在于減輕壓力, 因為局部壓力增高是足部潰瘍形成的重要因素之一。目前臨床上有多種降低足部異常壓力的方法, 如限制站立和行走、使用拐杖、矯形鞋和鞋墊、足底矯形器、全接觸支架。

3.4 高壓氧治療 高壓氧治療作為治療糖尿病壞疽和慢性潰瘍常規方法之一已有30余年歷史。研究發現高壓氧治療可以改善創面缺血缺氧狀態, 加強局部供氧, 促進毛細血管修復形成, 減輕滲出水腫, 同時改善胰島素抵抗［6］。但高壓氧治療可引起中耳氣壓傷、幽閉恐懼癥、肺氣壓傷、氣栓癥等,不適用于高血壓、心臟功能不全、早期妊娠及老年患者等。

3.5 負壓創面治療 近年來負壓吸引治療應用較多, 負壓吸引裝備由醫用泡沫材料、多側空引流管、負壓引流裝置組成。它可以增加血流, 促進新生血管的生長, 增加創面供氧和營養供給, 同時有殺菌作用, 減少創面感染機會［7］。張明瑋等［8］發現封閉負壓引流技術可以提高嚴重糖尿病足修復或小截肢修復治療的成功率, 促進術后傷口愈合, 防止感染并縮短治療時間。

4 外科治療

4.1 截肢術 對保守治療無效者予外科截趾或截肢治療,其目的是切除壞疽和感染組織以控制和局限感染灶, 術前可以做血管造影從而決定截肢平面。對于老年患者, 需在確保截肢創面能愈合的前提下慎重選擇截肢術, 并在圍手術期嚴密關注和控制基礎疾病變化。

4.2 血管重建治療 主要針對大、中動脈病變的患者, 目的是恢復下肢遠端血流供應以利于創口愈合, 恰當的血管重建治療, 能有效保留患肢及節約成本, 包括經皮球囊擴張成形術(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)、血管內支架植入和旁路移植術等。動脈腔內介入治療可以較快改善下肢血供以促進足潰瘍和截肢(趾)創面的愈合, 術后患者疼痛緩解, 肢體發冷改善；具有可重復性, 安全性高。當患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈旁路移植手術時, 其作為一種微創手術, 可作為首選［9］。Khalifa等［10］對17例糖尿病足患者進行了遠端動脈旁路移植術, 發現遠端動脈旁路移植術可以改善糖尿病足患者下肢缺血部位血液循環, 促進患足潰瘍愈合, 同樣可以避免截肢或降低截肢率, 從而可以提高患者生活質量。但由于此手術創傷較大, 同時伴有心腦血管或其他疾病的糖尿病足病患者要慎用。

4.3 干細胞移植 干細胞移植治療機制可能為：干細胞具有多向分化的能力, 能夠向缺血區和創傷組織中聚集并分泌細胞因子及促進血管再生和細胞外基質的重建, 改善和恢復肢體血流, 為創面局部創造一個良好的修復環境［11］。同時,干細胞是能向B細胞分化的種子細胞, 可從根本上解決目前胰島移植所面臨的供體不足的矛盾。干細胞移植治療糖尿病足優點在于不存在免疫排斥反應以及避免了倫理道德爭議。臨床上已開展一系列相關試驗及治療, 但還處在臨床應用前的研究階段, 其適應證的把握和治療時機的選擇、是否存在遠期副作用如腫瘤樣生長等, 還需進一步的探索。

因糖尿病足病常合并多種并發癥, 為了達到治療的準確、經濟和有效, 需要內分泌科、血管外科、骨科、整形外科、手足外科等多個學科協作開展治療。糖尿病足病診治模式正在逐漸發生轉變, 從單一診治模式, 逐漸過渡到糖尿病足診斷、治療及預防相結合的全程管理模式。該模式可以大大提高糖尿病足病的治愈率、縮短住院時間并降低醫療費用。積極的綜合治療可以及早地減輕患者痛苦和經濟壓力, 降低截肢率, 改善糖尿病足患者的生活質量, 節約社會經濟成本。

［1］ Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum WH, et al.International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.International Working Group on the Diabetic Foot.Diabetes Metab Res Rev, 2000, 16(Suppl 1):S84-S92.

［2］ Lenoe S, Pascale R, Viatale M, et al.Epidemiology of diabetic foot.Infez Med, 2012, 20 (Suppl 1) :8.

［3］ Yama K, Sato K, Abe N, et al.Epalrestat increases glutathione, thioredoxin, and heme oxygenase-1 by stimulating Nrf2 pathway in endothelial cells.Redox Biol, 2014 , 10(4C):87-96.

［4］ Sherman RA.Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy.Diabetes Care, 2003, 26(2): 446-451.

［5］ Dumville JC, Deshpande S, O’Mearas, et al.Hydrocolloid dressings for healing diabetic foot ulcers.Cochrane Database Syst Rev, 2012(2):90-99.

［6］ Karadurmus N, Sahin M, Tascj C, et al.Potential benefits of hyperbaric oxygen therapy on atherosclerosis and glycaemic control in patients with diabetic foot.Endokrynol Pol, 2010, 61(3):275-279.

［7］ Rudkowska I.Functional foods for health:focus on diabetes.Maturitas, 2009, 62(3):263-269.

［8］ 張明瑋, 謝京波, 史煜華, 等.封閉負壓沖洗引流在嚴重糖尿病足修復中的應用.中華損傷與修復雜志( 電子版), 2012, 7(2): 23-25, 29.

［9］ 國際血管聯盟中國分會糖尿病足專業委員會.糖尿病足診治指南.介入放射性雜志, 2013, 22(9):705-708.

［10］ Khalifa AA, Gueret G, Badra A, et al.Diabetic critical ischemia of lower limbs: distal arterial revascularisation.Acta Chir Belg, 2009, 109(3):321-326.

［11］ Blumberg SN, Berger A, Hwang L, et al.The role of stem cells in the treatment of diabetic foot ulcers.Diabetes Res Clin Pract, 2012, 96(1):1-9.

Current treatment status and progress of diabetic foot

CAO Ling, ZHANG Zhen-wen, ZHU Yan.
School of Clinical Medicine of Yangzhou University, Yangzhou 225001, China

Diabetic foot (DF) is one of the severe chronic complications of diabetes mellitus, and it is induced by multiple factors, such as diabetic peripheral neuropathy, peripheral vascular disease, infection, and foot deformity.Morbidity of diabetic foot gradually increased along with increased morbidity of diabetes mellitus and ineffective blood glucose control in China.This paper provided a summary for current treatment status and progress of diabetic foot.

Diabetic foot; Treatment; Progress

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.204

2015-04-21］

225001 揚州大學臨床醫學院

朱妍