復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并Hill-Sachs損傷的關(guān)節(jié)鏡治療

胡濱

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并Hill-Sachs損傷的關(guān)節(jié)鏡治療

胡濱

目的 探討肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart重建聯(lián)合岡下肌固定術(shù)治療合并Hill-Sachs損傷(肱骨頭后外側(cè)壓縮性骨折)的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位手術(shù)要點和療效。方法 隨訪52例實施肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart重建聯(lián)合岡下肌固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并Hill-Sachs損傷患者, 術(shù)后平均隨訪時間17.8個月, 采用美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分、視覺模擬(VAS)評分和Constant-Murley評分行功能評估。結(jié)果 52例患者平均ASES評分術(shù)前(79.8±4.7)分, 隨訪終末(96.3±3.1)分(t=28.3, P＜0.001)；平均VAS評分術(shù)前(6.7±1.4)分, 隨訪終末(1.4±0.6)分(t=22.1, P＜0.001)；外展90°外旋平均術(shù)前(57.3±12.5)°, 隨訪終末(86.7±6.9)°(t=15.6, P＜0.001)；肩關(guān)節(jié)前屈上舉平均術(shù)前(160.4±8.7)°, 隨訪終末(172.3±6.3)°(t=5.2, P＜0.001)；Constant-Murley評分術(shù)前(80.1±3.4)分, 隨訪終末(96.5±2.9)分(t=29.5, P＜0.001)。術(shù)后恐懼試驗陽性5例(9.6%), 術(shù)后外展90°外旋平均較健側(cè)受限(7.6±5.1)°(0～20°), 終末隨訪時50例(96.2%)患者未發(fā)生術(shù)后再脫位, 僅有2例(3.8%)患者因受到較大外力沖擊而再次脫位。所有患者均未對外旋或其他肩關(guān)節(jié)活動受限表示不滿, 且對手術(shù)表示非常滿意或者滿意, 均恢復(fù)術(shù)前工作。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart重建聯(lián)合岡下肌固定術(shù)是治療合并Hill-Sachs損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的有效方法。

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；Hill-Sachs損傷；關(guān)節(jié)鏡

在肩關(guān)節(jié)前脫位狀態(tài)下, 肱骨頭受關(guān)節(jié)盂撞擊形成的肱骨頭后外側(cè)壓縮骨折常被稱為Hill-Sachs損傷, 該處較大的損傷可提高肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)發(fā)率, 并可導(dǎo)致Bankart重建術(shù)的失敗［1］。本文對52例合并Hill-Sachs損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者的關(guān)節(jié)鏡下治療進行回顧性分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月～2010年8月作者通過實施肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart重建聯(lián)合岡下肌固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并Hill-Sachs損傷52例, 男43例, 女9例, 年齡15～60歲, 平均年齡30歲；左側(cè)16例, 右側(cè)36例, 術(shù)前平均脫位次數(shù)16次(2～60次)。所有患者不合并關(guān)節(jié)盂實質(zhì)性骨缺損。術(shù)后平均隨訪時間17.8個月(12～36個月)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后進一步了解關(guān)節(jié)囊各方向的松弛程度, 患者取“沙灘椅體位”。術(shù)中須建立標準的后方及前上入路, 除此以外還有位于岡下肌中心位的后外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡先通過后方入路進行探查, 了解Bankart損傷、Hill-Sachs損傷等。評估盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的損傷, 明確有無瘢痕形成及移位。然后松解關(guān)節(jié)囊韌帶等軟組織, 一直向下至肩盂6點鐘位置以利于移動軟組織, 清理肩盂表面直至創(chuàng)面新鮮。旋轉(zhuǎn)肱骨使定位針嚴格定位于肱骨Hill-Sachs損傷處中央, 新鮮化肱骨損傷處, 并分別在損傷處邊緣上方和下方各植入1個帶線錨釘。使用抓線器將帶線錨釘?shù)钠渲?根尾線通過后方通道穿過后方關(guān)節(jié)囊及岡下肌肌腱抓出, 縫線在關(guān)節(jié)囊外側(cè)縫合, 形成新的關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體。在5點鐘、3點鐘及2點鐘(右肩)或10點鐘、9點鐘及7點鐘(左肩)位置處植入3枚錨釘, 分次穿過前方盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體,打結(jié)固定。同時存在肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部(SLAP)損傷及游離體等其他合并損傷, 應(yīng)進行對應(yīng)處理。

1.3 術(shù)后康復(fù) 根據(jù)患者的病情及重建質(zhì)量, 術(shù)后使用吊臂帶中立位懸吊肩關(guān)節(jié)制動4～6周, 并可按程序逐漸開始康復(fù)計劃的實施, 術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常活動,術(shù)后6個月可根據(jù)恢復(fù)情況進行體育活動。

1.4 療效評定標準 采用ASES評分、VAS評分和Constant-Murley評分行功能評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

52例患者平均ASES評分術(shù)前(79.8±4.7)分, 隨訪終末(96.3±3.1)分, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=28.3, P＜0.001)；平均VAS評分術(shù)前(6.7±1.4)分, 隨訪終末(1.4±0.6)分, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=22.1, P＜0.001)；外展90°外旋平均術(shù)前(57.3±12.5)°, 隨訪終末(86.7±6.9)°, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=15.6, P＜0.001)；肩關(guān)節(jié)前屈上舉平均術(shù)前(160.4±8.7)°, 隨訪終末(172.3±6.3)°, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=5.2, P＜0.001)；Constant-Murley評分術(shù)前(80.1±3.4)分, 隨訪終末(96.5±2.9)分, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=29.5, P＜0.001)。術(shù)后恐懼試驗陽性5例(9.6%), 術(shù)后外展90°外旋平均較健側(cè)受限(7.6±5.1)°(0～20°),終末隨訪時50例(96.2%)患者未發(fā)生術(shù)后再脫位, 僅有2例(3.8%)患者因受到較大外力沖擊而再次脫位。所有患者均未對外旋或其他肩關(guān)節(jié)活動受限表示不滿, 且對手術(shù)表示非常滿意或者滿意, 均恢復(fù)術(shù)前工作。

3 討論

肩關(guān)節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷(Bankart損傷)是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位最常見的病理損傷, 主要由于肱骨頭脫位及復(fù)位時所產(chǎn)生的剪切應(yīng)力作用于盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體造成。Bankart重建術(shù)通過重建盂唇并恢復(fù)盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的完整性, 從而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)前方的被動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

但在肩關(guān)節(jié)前脫位時常伴有Hill-Sachs損傷, 即肱骨頭受關(guān)節(jié)盂撞擊形成的肱骨頭后外側(cè)壓縮骨折, 而且隨著關(guān)節(jié)不穩(wěn)的復(fù)發(fā), 該處的損傷會越來越大, 較大的損傷可導(dǎo)致Bankart重建術(shù)效果相對較差［2］。岡下肌固定術(shù)通過關(guān)節(jié)囊及岡下肌肌腱填充肱骨頭后外側(cè)的骨性缺損, 使用關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)進行修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷, 并使關(guān)節(jié)囊肌腱復(fù)合體像韁繩一樣牽拉肱骨頭, 可防止肱骨頭向前方滑出肩盂, 降低了術(shù)后再脫位的可能。雖然如此, 岡下肌固定術(shù)仍不應(yīng)單獨用于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位, 必須聯(lián)合Bankart重建術(shù)才能達到理想預(yù)期。

由于岡下肌固定術(shù)有潛在的導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限因素,術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動可能較僅行Bankart重建術(shù)有更大的限制［3］,而且有報道稱, 單純Bankart重建術(shù)所致的外旋受限, 與聯(lián)合岡下肌固定術(shù)的不同［4］。但本次研究中所有患者均未對外旋或其他肩關(guān)節(jié)活動受限表示不滿, 且均恢復(fù)術(shù)前工作。

本次研究96.2%的患者未發(fā)生術(shù)后再脫位, 僅有3.8%的患者因受到較大外力沖擊而再次脫位, 分析其原因, 可能是肩盂骨性缺損導(dǎo)致［5］。

綜上所述, 只要術(shù)前明確診斷, 術(shù)中妥善處理所有可能造成不穩(wěn)定的因素, 結(jié)合術(shù)后長期、科學的肩關(guān)節(jié)功能訓練,肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart重建聯(lián)合岡下肌固定術(shù)是治療合并Hill-Sachs損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的有效方法。

［1］ Voos JE, Livermore RW, Feeley BT, et al.Prospective evaluation of arthroscopic bankart repairs for anterior instability.Am J Sports Med, 2010, 38(2):302-307.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.049

2015-05-18］

450002 鄭州市骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科