足拇趾腓側游離皮瓣修復手部創面

王吉人 張雪艷 李應男

足拇趾腓側游離皮瓣修復手部創面

王吉人 張雪艷 李應男

目的 探討足拇趾腓側游離皮瓣修復手部創面的療效。方法 采用同側足拇趾腓側游離皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損創面患者13例(15指)。結果 術后皮瓣均成活, 術后均獲得隨訪3～12個月。皮瓣血運、彈性良好, 手指外形良好。按照中華手外科協會上肢功能評價標準：優3例、良7例、中5例、差0例, 優良率達66.7%。結論 足拇趾腓側游離皮瓣修復手部創面療效理想, 值得推廣應用。

足拇趾腓側游離皮瓣；指端缺損；游離皮瓣

大部分的中、重度手部軟組織損傷會導致骨、軟骨、神經及韌帶的外露, 甚至關節的外露, 為了最大限度的保護手指功能及其基本結構, 醫生們通常使用皮瓣技術用于覆蓋手指缺損的創面, 比如：腹股溝皮瓣、任意皮瓣、鄰指皮瓣等。與此同時, 伴隨著顯微外科技術的發展, 筋膜蒂游離皮瓣、帶神經的筋膜蒂皮瓣、骨間動脈的游離皮瓣以及靜脈動脈化的皮瓣均被用于治療手指缺損［1-4］。但是, 皮瓣感覺的缺失,質地松散以及血供差的缺點仍然是有待解決的臨床問題［5-8］。盡管有些游離皮瓣能夠恢復部分感覺神經, 但指甲及指紋的缺失, 仍然在實際生活中給患者帶來很多的不便。因此, 應用足拇趾腓側游離皮瓣修復不同形狀、大小及方向的指端皮膚軟組織缺損, 是一種比較理想的方式［9］。該術式不僅恢復了手指的外觀、功能及最大程度的恢復了手指的感覺, 而且能夠保留足趾的完整性, 不造成足趾的缺失。本文對應用足拇趾腓側游離皮瓣技術修復手部創面的13例患者(15指)進行分析, 以探討該技術的臨床療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文對本科2010年6月～2012年1月收治的13例患者(15指)進行回顧性研究。其中男8例, 女5例。年齡19～37歲, 平均年齡25歲。優勢手受傷的患者8例(8指),其余為非優勢手的損傷5例(7指)。所有患者的手指均在創傷后出現不同程度的軟組織缺損。伴有骨質、肌腱或關節囊的外露, 均于2～15 h內進行急診清創術, 術后行負壓封閉引流(VSD)覆蓋創面, 并行分泌物一般細菌培養, 給予抗生素行預防感染治療, 創面局部間斷沖洗。術后5～7 d, 采用足拇趾腓側游離皮瓣修復術治療患者的手部創面, 其中8例拇指.2例食指.3例中指.2例環指。創面大小9 mm×13 mm～20 mm×25 mm。血管蒂的長度范圍3～10 cm, 血管吻合直徑約為1 mm。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設計 應用多普勒超聲儀對手部及足部血管進行掃描, 并標記, 所有患者均未行血管造影。根據創面大小設計皮瓣的大小, 所有創面均采用足拇趾腓側游離皮瓣, 根據皮瓣的主要營養血管即足趾固有動脈走形方向的體表投影設計皮瓣的軸線, 皮瓣的大小為上界達趾端, 側方不超過趾中線, 近端可達趾蹼, 可進一步延長到跖背皮膚。皮瓣深度為深筋膜淺層。

1.2.2 手術方法 所有患者均采用全身麻醉, 在氣囊止血帶下進行手術操作。按術前設計的切口, 先切開皮瓣近端,注意于趾蹼處游離皮瓣靜脈, 仔細保護, 必要時可根據術中需要將切口延長至跖背。然后于皮瓣遠端切開皮膚, 游離出趾固有動脈及神經, 充分暴露, 根據需要于適當位置切斷。在趾伸肌腱腱膜以上分離皮瓣, 根據創面處血管的長度及直徑, 調整皮瓣處的血管長度。最后, 在顯微鏡下吻合兩端的動脈、靜脈及神經, 供區創面植皮、固定、打包、加壓包扎。

1.2.3 術后處理 患者需絕對臥床7 d, 術后行預防感染、改善循環、擴血管、解痙攣、抗凝等對癥治療。注意患指的固定及保溫, 定期觀察血運。術后14 d拆除創口縫線, 并在醫生指導下逐漸行功能練習。

1.3 療效判斷標準 按照中華手外科協會上肢功能評價標準［10］：分優、良、中、差四個等級。優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結果

優3例、良7例、中5例、差0例, 優良率達66.7%。所有皮瓣全部成活, 其中1例于術后29 h出現靜脈危險, 通過應用肝素后, 皮瓣成活, 避免了血管探查及第二次手術的發生。3例患者出現了皮瓣的部分壞死, 面積約占皮瓣總面積的10%。術后患者的滿意度評價達8.08分(4～10分)。9例患者出現了寒冷不耐受.2例出現了感覺遲鈍或障礙。皮瓣處Semmes-Weinstein敏感度評分為3.47～4.72分, 供皮區的評分則為0～4.18分。兩點辨別率的平均值為6.8 mm (4～12 mm)。手指的握持力與健康手指相比減低約10%, 而指間關節的活動度降低約15%。

3 討論

近年來, 伴隨著顯微外科技術的不斷進步, 應用足拇趾腓側游離皮瓣修復手部軟組織缺損的報道逐漸增多, 該手術方法最大程度的恢復了手指的美觀和感覺, 同時損傷較小。Hahn等［4］的研究表明, 該方法能夠提供手指足夠的長度、穩定性、感覺及握持能力的恢復, 而供區的外觀和功能損傷較小。在Wei等［11］的報道中, 應用第二趾的游離皮瓣修復手部創面后, 在全部患者中均獲得了迅速和完整手部功能的恢復以及美觀。Doi［12］通過足拇趾腓側游離皮瓣與游離髂骨相結合用于再造拇指缺損, 術后在感覺和功能上均獲得了滿意的效果。但是, 在手部缺損面積較小的情況下, 該方法并不完全適合。Deglise等［13］曾報道了8例指端軟組織缺損的病例, 運用足拇趾游離皮瓣進行修復, 并跟蹤隨訪了20個月,恢復效果良好。但在其之后, 很少有這類報道。

手部軟組織缺損可根據患者受傷部位的情況、臨近區域及供區情況以及全身狀態選擇任意皮瓣、帶蒂皮瓣及游離皮瓣等。皮瓣移植操作簡單, 手術風險小, 但不適用于存在神經、血管、肌腱及骨質外露的創面；筋膜皮瓣受到血管條件的限制, 皮瓣的長、寬比例影響手術方式的選擇；游離皮瓣的選擇性較多, 供區限制較小, 但手術風險高, 對術者的技術及心理要求較大。在手指再造的過程中, 最理想的方式應包括與手部組織相似的皮膚以及適合用于吻合的血管。同時,具備與受損部位相似的神經纖維束, 其神經纖維的數量和質量的相似性有利于恢復受損部位的感覺, 而該神經最好與待吻合血管相伴行。切取皮瓣后, 供區的外觀及功能損傷最小。

綜上所述, 足拇趾腓側游離皮瓣修復手部創面對于手部外形、感覺及功能的恢復是最理想的方式。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.054

2015-08-26］

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