交鎖髓內(nèi)釘固定并一期植骨治療脛骨骨折

孫群周

交鎖髓內(nèi)釘固定并一期植骨治療脛骨骨折

孫群周

目的 評(píng)價(jià)交鎖髓內(nèi)釘固定并一期植骨治療脛骨骨折的臨床療效。方法 選取50例脛骨新鮮骨折患者, 采用逐級(jí)擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定并一期取自體松質(zhì)骨植骨治療, 觀察其臨床療效。結(jié)果 隨訪20～55個(gè)月, 平均隨訪38個(gè)月。骨折愈合49例, 延遲愈合1例, 經(jīng)患肢制動(dòng)后骨折愈合,骨折愈合時(shí)間2～7個(gè)月, 平均愈合2.6個(gè)月。50例骨折患者優(yōu)41例, 良8例, 可1例, 優(yōu)良率98%。結(jié)論 采用逐級(jí)擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定, 并一期取自體松質(zhì)骨植骨治療脛骨骨折, 能明顯提高骨折愈合率, 并發(fā)癥發(fā)生率低, 患肢功能恢復(fù)快。

交鎖髓內(nèi)釘；脛骨骨折；內(nèi)固定；植骨

脛骨骨折發(fā)病率高, 且多屬高能量損傷, 由于脛骨自身血供因素以及折端周圍軟組織損傷因素, 手術(shù)醫(yī)生對(duì)骨折的認(rèn)識(shí)程度以及采取措施的得當(dāng)與否, 均影響著骨折的預(yù)后。2005年3月～2012年10月本院采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與自體松質(zhì)骨治療脛骨新鮮骨折50例, 療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組骨折患者50例, 男40例, 女10例。年齡19～61歲, 平均年齡37.1歲。左側(cè)21例, 右側(cè)29例。致傷原因：車禍傷19例, 重物砸傷15例, 高處墜落傷16例。橫行骨折20例, 短斜形18例, 粉碎性8例, 多段骨折4例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 脛骨結(jié)節(jié)上方至髕骨下緣切口, 正中劈開(kāi)髕韌帶, 在脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡處用環(huán)鋸向髓腔開(kāi)口, 取松植骨備用, 擴(kuò)髓遞增0.5 mm/次, 一直擴(kuò)大到大于所選髓內(nèi)釘直徑1 mm為止。結(jié)合術(shù)前測(cè)量, 選擇適宜的主釘, 插入主釘至踝關(guān)節(jié)面上合適高度, 安裝導(dǎo)向器, 髓內(nèi)釘順利置入,兩端牢固鎖定。22例為穩(wěn)定折端, 附加直型重建鋼板固定,固定螺釘應(yīng)用半皮質(zhì)或偏心雙側(cè)皮質(zhì)螺釘固定, 起到穩(wěn)定骨折端及阻擋釘?shù)淖饔谩３Ｒ?guī)開(kāi)口處取松植骨植骨外.16例骨缺損患者另取自體髂骨進(jìn)行植骨, 將髂骨修剪成火柴棒狀,在骨缺損處及折端周圍充分植骨, 髂骨條縱行跨過(guò)骨折端。擴(kuò)髓均采用手動(dòng)擴(kuò)髓, 所有患者均不進(jìn)行髓內(nèi)釘動(dòng)力化。髓內(nèi)釘直徑9～12 mm, 平均直徑11 mm, 均采用4枚鎖釘固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后保持小腿抬高15～30°, 根據(jù)軟組織腫脹情況, 及時(shí)調(diào)整脫水藥物應(yīng)用次數(shù), 及時(shí)穿刺張力性水泡。術(shù)后第1個(gè)月每2周復(fù)查X線片1次, 術(shù)后6個(gè)月每6周復(fù)查1次, 隨后每6個(gè)月復(fù)查1次。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］對(duì)患者骨折愈合情況進(jìn)行評(píng)估, 分為優(yōu)、良、可, 優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組骨折患者住院時(shí)間9～18 d, 平均住院時(shí)間15 d。隨訪20～55個(gè)月, 平均隨訪38個(gè)月。無(wú)感染、皮膚壞死等情況發(fā)生, 內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、彎曲、斷裂現(xiàn)象, 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)較術(shù)前無(wú)差別。骨折愈合49例, 延遲愈合1例。骨折愈合時(shí)間2～7個(gè)月, 平均愈合2.6個(gè)月, 所有患者優(yōu)41例, 良8例, 可1例, 優(yōu)良率98%。

3 討論

3.1 影響脛骨骨折愈合的因素 脛骨骨折不愈合的主要因素是骨折愈合所必須的生物過(guò)程被干擾破壞以及術(shù)者缺乏對(duì)骨折治療正確的評(píng)估, 主要有以下幾個(gè)方面：①高能量損傷,特別是 Gustilo Ⅲ型骨折軟組織嚴(yán)重?fù)p傷, 局部血供嚴(yán)重破壞；②術(shù)中過(guò)多剝離軟組織和骨膜, 局部循環(huán)二次遭到破壞；③內(nèi)固定物選擇不當(dāng)。國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)滿足局部生物力學(xué)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定, 但不是固定材料越堅(jiān)固就越理想, 若未加選擇地追求鋼板固定, 或鋼板長(zhǎng)度不夠, 易出現(xiàn)早期斷裂失效［2］；④內(nèi)固定不夠確切的情況下, 過(guò)早進(jìn)行功能鍛煉；⑤骨質(zhì)疏松、螺釘握持力下降, 內(nèi)固定功效丟失。

3.2 應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì) 交鎖髓內(nèi)釘?shù)闹醒霊?yīng)力分享式的生物力學(xué)固定優(yōu)點(diǎn), 使其可控制骨折的對(duì)位、對(duì)線以及旋轉(zhuǎn), 適合大多數(shù)骨折類型的脛骨干骨折治療［3］。與髓外固定系統(tǒng)相比, 髓內(nèi)固定系統(tǒng)的具有明顯優(yōu)勢(shì)：①它不需過(guò)多剝離骨膜, 對(duì)骨外膜的血供影響小；②抗旋轉(zhuǎn)和短縮的固定作用強(qiáng), 較好對(duì)抗與骨干長(zhǎng)軸垂直的彎曲動(dòng)力和剪切應(yīng)力；③負(fù)重時(shí)骨折端的應(yīng)力得以傳導(dǎo)刺激骨痂生長(zhǎng), 促進(jìn)骨折愈合；④符合允許患肢盡早活動(dòng), 負(fù)重時(shí)間縮短, 肢體功能恢復(fù)快。

3.3 應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘需要注意的事項(xiàng) ①擴(kuò)髓能明顯提高骨折愈合率并縮短骨折愈合時(shí)間。王磊等［4］通過(guò)對(duì)擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘置入固定治療成人閉合性脛骨干骨折的Meta分析認(rèn)為, 擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定可以降低脛骨干骨折的不愈合率及內(nèi)置物失效率；②髓內(nèi)釘固定為軸向固定, 符合生物力學(xué)要求, 但也是相對(duì)穩(wěn)定的彈性固定方法, 術(shù)后過(guò)早負(fù)重造成骨折處內(nèi)固定物應(yīng)力集中, 可導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、彎曲及斷裂［5］；③脛骨遠(yuǎn)近端髓腔較大, 且常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 髓內(nèi)釘很難保持骨折的良好復(fù)位, 在插入過(guò)程中可出現(xiàn)骨折冠狀位和矢狀位的畸形, 所以脛骨干骺端及遠(yuǎn)近端骨折宜采用接骨板固定治療［6］；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者, 髓內(nèi)釘把持力降低,不適宜采用髓內(nèi)釘固定；⑤采用髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折,存在骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道, 多達(dá)42%的病例需二次手術(shù)干預(yù)促進(jìn)骨折愈合［7］。自體松質(zhì)骨包含自體骨細(xì)胞及促進(jìn)骨折愈合的因子, 有骨誘導(dǎo)的作用, 可填補(bǔ)缺損起骨傳導(dǎo)作用［8］。本組延遲愈合1例, 經(jīng)患肢制動(dòng)后骨折愈合。

綜上所述, 術(shù)前對(duì)骨折治療應(yīng)有充分的評(píng)估, 正確把握髓內(nèi)釘應(yīng)用的適應(yīng)證, 結(jié)合自體松質(zhì)骨植骨, 降低骨折不愈合發(fā)生率。

［1］ Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation. Clin Orthop & Relat Res.1983.178(178):7-25.

［2］ 梁銀澎, 肖勝捷, 王洪.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折不愈合.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2005(2):189-190.

［3］ Salem KH. Unreamed intramedullary nailing in distal tibial fractures. Int Orthop.2013.37(10):2009-2015.

［4］ 王磊, 陳根元, 王鳳鳳, 等. 擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘置入固定治療成人閉合性脛骨干骨折的Meta分析.中國(guó)組織工程研究.2012.17(16):3130-3133.

［5］ 陳冰, 賈萬(wàn)貴, 趙俊.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折手術(shù)失敗原因分析.中醫(yī)正骨.2009.21(1):38-39.

［6］ 王軍強(qiáng).脛骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療.中國(guó)骨傷.2014.27(6).445-447.

［7］ Nork SE, Schwartz AK, Agel J, et al. Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures. J Bone Joint Surg.2005.87(6):1213-1220.

［8］ Jain AK, Sinha S. Infected nonunion of the long bones. Clinical Orthopaedics Related Research.2005(431):57-65.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.039

2015-08-31］

471002 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院