青光眼與白內障聯合手術中脈絡膜下爆發性出血的原因分析及鑒別

馬遠東 張杰

青光眼與白內障聯合手術中脈絡膜下爆發性出血的原因分析及鑒別

馬遠東 張杰

目的 探討青光眼與白內障聯合手術中脈絡膜下爆發性出血(SEH)的原因及其處理方法和相似并發癥的鑒別。方法 對58例青光眼白內障聯合手術中發生SEH的2例(2眼)患者進行回顧性分析, 并對相似并發癥(脈絡膜滲漏、灌注液迷流綜合征)進行鑒別。結果 隨訪6個月.1例患者左眼視力為指數/30 cm.1例患者右眼最終視力為0.05。結論 青光眼聯合白內障手術中SEH發生因素較多, 并發癥極為相似, 及時鑒別處理將最終決定患者的視力。

脈絡膜下爆發性出血；青光眼；白內障；鑒別

脈絡膜下爆發性出血(suprachriodal explosive hemorrhage, SEH), 是內眼手術罕見的并發癥, 嚴重者可導致失明甚至眼球摘除［1］, 臨床上, 針對于眾多老年青光眼合并有白內障者,醫生通常會選擇青光眼與白內障聯合手術, 但如果在術前對患者病情評估不足, 術中和術后對相似并發癥無法鑒別和處理, 就很容易出現一些嚴重的并發癥。作者在多年的臨床工作中遇到過2例(2眼)SEH患者, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005年5月～2014年4月共收住院青光眼白內障患者58例(58眼), 行白內障青光眼聯合手術, 其中發生SEH患者2例(2眼), 且均為男性, 約占白內障青光眼聯合手術3.45%。2例患者年齡分別為67歲和74歲.1例發生于現代白內障囊外除術(ECCE)+人工晶體(IOL)植入+小梁切除術后, 另1例發生在白內障超聲乳化+人工晶體植入+小梁切除術中。

1.2 病例報告 病例1, 男67歲。因“左眼反復脹痛2年、加重1年”于2005年8月3日入院。專科檢查：視力R 0.4、L CF/50 cm, 非接觸眼壓(NCT).15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、.27 mm Hg, 左眼結膜輕度充血, 角膜清, 前房淺, 瞳孔Ф4 mm, 晶狀體混濁, 次日在球周麻醉下行左眼白內障囊外摘除術+人工晶體植入+小梁切除術, 術中后囊破裂, 玻璃體外溢。術后予甘露醇、抗生素、激素靜脈滴注。術后第1天,術眼無疼痛, 角膜內皮水腫, 瞳孔圓, 視力：HM/BE, 予以典必殊、阿托品點術眼.8月8日17:30訴左眼疼痛不適, 視力CF/10 cm, 眼壓13 mm Hg, 角膜清, 前房少量積血, 左眼B超示眼內見2處半球形隆起, 脈絡膜上腔內見大量強反射光點,提示脈絡膜上腔出血。給予云南白藥口服, 地塞米松肌內注射,術后3 d患者左眼疼痛消失, 視力CF/30 cm, 眼壓15 mm Hg, 前房見陳舊性出血, 予以出院, 隨訪6個月, 患者左眼視力為指數/30 cm。

病例2, 男74歲, 因“右眼時有脹痛4個月”于2014年1月16日入院。檢查：視力R 0.25、L 0.25, NCT .37.5 mm Hg、.14.1 mm Hg, 右眼軸23.50 mm, 右眼結膜輕度充血, 角膜清,前房淺, 瞳孔直徑3 mm, 否認“高血壓、糖尿病、冠心病”病史, 予以卡替洛爾滴眼液點右眼.2次/d.1月20日測眼壓23 mm Hg, 在表面局部麻醉下行右眼白內障超聲乳化+人工晶體植入+小梁切除術, 行晶狀體超聲乳化時, 發現前房較淺, 植入人工晶體時, 發覺前房突然加深, 少量粘彈劑溢出.2點位置處懸韌帶局部松弛離斷；在切除部分虹膜時發現少量透亮的玻璃體溢出, 而后見水液樣物如隨動脈搏動狀自切口涌出, 患者訴右眼疼痛較劇, 燥動不安, 眼底紅光反射消失, 緊急行切口縫合, 術后予以20%甘露醇、止血劑及激素靜脈滴注。次日B超檢查示, 右眼脈絡膜呈半球形隆起,脈絡膜回聲帶與球壁間呈大量弱回聲光點, 提示為SEH。術后4 d患者右眼視力HM/BE, 眼壓10 mm Hg眼前節穩定, 建議患者到上級醫院繼續治療, 隨訪6個月, 右眼最終視力為0.05。

2 結果

2例患者均隨訪6個月, 其中1例患者左眼視力為指數/30 cm.1例患者右眼最終視力為0.05。

3 討論

SEH是由于睫狀后短動脈、后長動脈或這一動脈系統的某一主干血管破裂岀血, 也可由脈絡膜靜脈受損而致。引起SEH的原因為：一般情況主要有年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、缺血性病變、腦血管病變、周圍血管病變、高脂血癥、貧血等。如術前服用阿司匹林及其他影響凝血的藥物未及時停藥1周以上或有凝血機能障礙等全身因素。若患者術中產生緊張感, 有咳嗽、便秘感而強忍者, 較長時間屏氣也較易發生。眼部情況主要包括青光眼病史、眼部其他病變(色素膜炎、眼外傷等)、眼部手術史、眼軸等。SEH的發生原因與眼部血管條件、術中術后持續低眼壓有直接關系［2］。考慮原因可能為在高灌注壓下脈絡膜血管處于收縮狀態, 當退出超乳頭時灌注壓及前房突然消失, 導致眼內脈絡膜血管突然充血破裂。另有研究表明青光眼在長期高眼壓下行濾過手術同時伴有眼部血管異常者更易發生SEH, 即使在非穿透性小梁切除術中微弱的眼壓變化, 有時也會導致SEH的發生［3］。手術情況主要是麻醉方法、手術方式、后囊膜破裂等。郝燕生等［4］報道在術中有明確暫時性血壓升高, 平均升幅53 mm Hg, 所以高血壓是導致青光眼白內障聯合手術中暴發性脈絡膜出血的主要原因。

突發、持續、劇烈的眼痛是SEH最早期的信號, 繼而有前房變淺、眼壓升高等臨床表現。可出現在手術中或手術后,手術者應做出及時的判斷。術中此時應立即終止手術、關閉切口, 如處理及時到位則可使脈絡膜出血停止, 眼壓下降,前房重新形成。當明確看到有脈絡膜隆起, 且眼壓高無法關閉切口時可以在隆起所在的鞏膜赤道前作鞏膜切開術放液治療, 排出積血。但是在出血部位不明的情況下, 不宜盲目做鞏膜切開, 可于術后經B超確診定位后, 行二期手術。

相似疾病的鑒別：灌注液迷流綜合征, 白內障手術核塊乳化或注吸皮質過程中突發前房較淺, 升高灌注瓶高度和注入粘彈劑, 前房仍無法維持深度。虹膜脫出切口, 眼壓增高,眼球較硬, 但患者術眼通常無明顯疼痛, 術中及術后間接眼底鏡檢查全周眼底, 未發現暴發性脈絡膜上腔出血等眼內出血現象。此時若繼續行白內障手術, 則可能導致后囊破裂,玻璃體溢出, 應縫合關閉主切口, 紗布包扎術眼, 予以甘露醇注射液快速靜脈滴注, 觀察0.5～2.0 h左右, 待前房恢復后繼續手術。或以5 ml注射器進行睫狀體平坦部玻璃體腔穿刺,抽吸少量水樣玻璃體以降低眼壓, 前房穩定正常后, 可繼續手術。術中灌注迷流綜合征的原因有多種, Zhao等［5］研究認為在正常超聲乳化過程中眼內壓極高, 有時高達100 mm Hg,晶狀體懸韌帶之間存在間隙與玻璃體腔溝通。懸韌帶松弛時,高的灌注壓會使灌注液迷流向玻璃體腔內。較多的液體進入玻璃體腔后, 晶狀體虹膜隔前移, 從而導致眼壓升高、前房變淺、無法注入粘彈劑等情況。脈絡膜滲漏, 此種并發癥分急性和慢性兩種。脈絡膜滲漏綜合征是以睫狀體脫離、 脈絡膜脫離以及視網膜脫離等眼底改變為主要特征的綜合征。研究認為通常是由于渦靜脈回流障礙和(或)脈絡膜血管通透性增加引起。患者鞏膜增厚, 鞏膜中氨基多糖增多或蛋白過多沉著, 從而壓迫渦靜脈變細或渦靜脈先天缺如, 導致眼內蛋白排出受阻, 積存在脈絡膜上腔。如果視網膜外屏障遭受破壞, 那么液體會因此進入脈絡膜上腔, 從而脈絡膜滲漏,眼壓升高［6］。其繼發性青光眼的原因為患眼原有房角狹窄,同時發生睫狀體脫離和晶狀體虹膜膈前移, 使前房變得更淺。如術中出現無明顯原因的前房突然變淺, 且恢復困難, 伴眼球變硬, 患者未訴眼明顯疼痛, 眼底見半球形的隆起需高度懷疑為脈絡膜滲漏。但在使用表面麻醉劑進行白內障青光眼聯合手術的情況下, 隨著手術時間的延長, 部分患者對手術忍耐性降低, 往往無法判斷疼痛的程度, 此時就增加了判斷的難度。

本文病例2中, 手術開始時術眼前房深度正常, 隨著超聲乳化的進行, 前房逐漸變淺, 后囊向前凸起, 植入人工晶體時極為困難, 術者未能判斷可能出現了灌注液迷流綜合征,致使人工晶體植入囊袋內后產生突破感, 在后囊完整的情況下, 晶體懸韌帶已部分離斷。所以切除小梁和虹膜后, 發現了透明的玻璃體。當有一定粘滯性的玻璃體溢出, 其后的水樣物隨動脈搏動涌動而出, 術者雖第一時間關閉小梁切口,但仍然無法阻止急劇的眼壓下降, 從而導致了患者眼球出現SEH。但如果對灌注液迷流綜合征有了充分的了解, 手術中是可以避免SEH出現的。

總之, 青光眼白內障聯合手術中SEH發生因素比較多,術前必須充分評估患者病情和患眼條件以及術中術后可能出現的并發癥的風險。對于復雜青光眼白內障聯合手術, 由于時間較長, 應注意手術技巧, 縮短手術時間, 盡量減少由于手術而造成的創傷, 手術中醫生熟練程度、輕巧操作、避免玻璃體脫出是手術關鍵。

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［4］ 郝燕生, 趙琳, 劉衛華.白內障術中暴發性脈絡膜出血12例.中國實用眼科雜志.2004.2(5):398.

［5］ Zhao Y, Li X, Tao A, et al. Intraocular pressure and calculated diastolic ocular perfusion pressure during three smiulated steps of phacoemulisification in vivo. Invest Ophthalmol Vis Sci.2009.50(6).2927-2931.

［6］ Donald J, Gass M. Uveal effusion syndrome: a new hypothesis concerning pathogenesis and technique of surgical treatment. Retina.1983.3(3):159-163.

Cause analysis and identification of suprachroidal explosive hemorrhage in combined operation for glaucoma and cataract

MA Yuan-dong, ZHANG Jie.
Department of Ophthalmology, Jiangsu Yizheng City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yizhen.211400, China

Objective To investigate cause, management measures and identification of similar complications of suprachroidal explosive hemorrhage (SEH) in combined operation for glaucoma and cataract. Methods A retrospective analysis was made o.2 cases (2 eyes) with SEH in combined operation for glaucoma and cataract fo.58 cases. Identification was made on similar complications (choroidal leekage, perfusate misdirection syndrome). Results Follow-up lasting fo.6 months showe.1 case with left vision as index/30 cm, an.1 case with right final vision as 0.05. Conclusion There are multiple causes and similar complications of SEH in combined operation for glaucoma and cataract. Final vision in patients is depended on timely identification and management.

Suprachroidal explosive hemorrhage; Glaucoma; Cataract; Identification

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.008

2015-08-18］

211400 江蘇省儀征市中醫院眼科