創(chuàng)傷性腦梗死的臨床研究進展

葉知珞 梁嬰珍

創(chuàng)傷性腦梗死的臨床研究進展

葉知珞 梁嬰珍

創(chuàng)傷性腦梗死主要是由于頭部外傷導(dǎo)致腦血管發(fā)生嚴重痙攣或閉塞, 腦組織發(fā)生水腫、點狀出血、軟化及壞死, 致使腦功能障礙。本文將對創(chuàng)傷性腦梗死的致病原因、診斷及治療進行臨床研究總結(jié)。

創(chuàng)傷性腦梗死；臨床研究；進展

腦梗死又稱缺血性卒中, 是指局部腦組織因血液供應(yīng)障礙, 發(fā)生不可逆損傷, 最終引起缺血、缺氧性壞死。臨床主要表現(xiàn)為頭暈、惡心、失語、偏癱等突生的神經(jīng)功能障礙。其類型包括有腦血栓形成、腔隙性腦梗死、腦栓塞等［1］。

1 創(chuàng)傷性腦梗死的致病原因

創(chuàng)傷性腦梗死多見于青少年, 主要是由于頭部外傷導(dǎo)致腦組織發(fā)生水腫、點狀出血、軟化及壞死等, 在此基礎(chǔ)上,又發(fā)生血管栓塞, 導(dǎo)致腦血流量下降, 使病癥更加嚴重。但在3～4周后, 機體免疫系統(tǒng)的吞噬細胞會將壞死組織吞噬并清除, 同時出現(xiàn)膠質(zhì)細胞增生及毛細血管新生等修復(fù)現(xiàn)象［2］。其致病原因主要有：①顱腦損傷后, 腦內(nèi)不同部位會形成腦血腫、廣泛腦挫傷、腦組織移位或腦疝, 導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷腫脹或受壓扭曲, 最終引起腦血管狹窄或閉塞。②伴有頸部損傷者若傷到頸動脈和椎動脈, 造成血管內(nèi)膜或斑塊的脫落, 隨著血液流動脫落組織會進人顱內(nèi), 最終引起腦血管閉塞。③由創(chuàng)傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血, 可引起腦血管痙攣, 嚴重情況下可導(dǎo)致血管閉塞。④夾層動脈瘤的形成也可導(dǎo)致創(chuàng)傷性腦梗死。腦部受外傷時, 血流的撞擊作用導(dǎo)致血管內(nèi)層與中層進行性分離, 從而形成夾層動脈瘤, 造成血管腔狹窄, 最終引起血管閉塞。⑤合并有嚴重軟組織損傷或長骨骨折者, 通過主動脈循環(huán), 脂肪滴會從肺毛細血管進入到腦血管, 最后致使腦脂肪栓塞的發(fā)生。⑥少見于年長傷者, 主要原因為使用脫水藥物過久, 導(dǎo)致血液濃縮, 最終形成腦血管血栓。

2 創(chuàng)傷性腦梗死的診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷性腦梗死臨床表現(xiàn)為：創(chuàng)傷后患者有或無意識障礙, 一段時間后會突然出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心、嘔吐、失語、意識障礙及偏癱等癥狀；在恢復(fù)過程, 患者會有新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。如果臨床表現(xiàn)不是一般性的腦外傷癥狀,就很有可能是創(chuàng)傷性腦梗死。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 診斷創(chuàng)傷性腦梗死最常用的方法是顱腦CT掃描, MRI可輔助確診。其MRI表現(xiàn)為動脈供血區(qū)邊界清晰, 出現(xiàn)T2加權(quán)高信號、T1加權(quán)低信號或彌散加權(quán)高信號。相比于T1加權(quán)和T2加權(quán)成像, 彌散加權(quán)成像能更敏感顯示早期診斷創(chuàng)傷性腦梗死。近年來, 無創(chuàng)性CT血管造影和磁共振血管造影作為進一步確診手段也開始用于檢查腦外傷患者［3］。

2.3 診斷 密切觀察患者臨床癥狀及體征變化, 并根據(jù)病癥做出判斷, 病情一旦惡化就進行顱多普勒檢查及腦血流量檢測, 以充分掌握患者腦血流及腦血管痙攣情況。CT檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫等病癥。一般血管閉塞6 h會出現(xiàn)早期變化,表現(xiàn)為牽連動脈密度增高。24 h后, 梗死灶密度會明顯減低,多呈向外的三角形, 邊界模糊, 密度不均勻。在1周后, 部分梗死灶密度會降低。在2～3 周后, 梗死灶密度相對增高。對缺血性腦梗死檢查, MRI的敏感性要高于CT, 通常情況下,在癥狀出現(xiàn)2～4 h后, 表現(xiàn)為等T1長T2, 在癥狀出現(xiàn)10～20 h,表現(xiàn)為長T1長T2, 而在晚期會出現(xiàn)病側(cè)腦池、腦室以及腦溝的擴大。另一方面, MRI可進行腦部和頸部血管的無創(chuàng)性血管成像, 從而清晰顯示梗死部位。

3 創(chuàng)傷性腦梗死的治療

3.1 治療方法 臨床上對于腦梗死的治療方法包括內(nèi)科治療和外科治療。①內(nèi)科治療：a.血壓監(jiān)護：平均血壓不超過140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。b.靜脈滴注500 ml低分子右旋糖酐或200 ml 5%碳酸氫鈉等血管擴張劑, 1～2次/d, 以適度擴充血容量。也可以靜脈滴注鈣通道阻斷劑如尼莫地平, 同時也可對患者使用高壓氧和脫水降顱壓等方法治療［4］。②外科治療: a.為患者進行腰椎穿刺, 其頻率為每天進行或隔天進行, 使部分血性腦脊液緩慢放出, 從而有利于CSF的快速凈化以及腦血管痙攣(蛛網(wǎng)膜下腔出血引起)的緩解。b.對于早期確診的病例, 可行手術(shù)將形成的頸動脈血栓摘除；對于有條件患者, 可在3 h內(nèi)進行動脈內(nèi)溶栓的方法治療；對于發(fā)生大血管局部發(fā)生嚴重痙攣造成梗死患者, 可對其行球囊擴張術(shù)進行治療。對于血管比較狹窄患者, 可對其行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)進行治療, 而對于椎動脈狹窄患者, 也可以行減壓術(shù)進行治療。c.對于大面積腦梗死患者, 在后期可對其行架橋術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)和大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù)進行治療［5］。

3.2 治療原則 ①溶栓治療：對于頸內(nèi)動脈閉塞患者, 如果確診時間較早, 則可以使用尿激酶進行靜脈溶栓治療。②對于頸內(nèi)動脈顱外段狹窄患者, 如果確診時間在傷后 6～12 h、且動脈管腔狹窄不超過2 mm甚至完全閉塞、同時癥狀時重時輕, 則可以急診進行作導(dǎo)管介入吸除血栓或頸內(nèi)動脈血栓剝除進行治療。③對于大面積腦梗死患者, 如果通過內(nèi)科治療方法治療無明顯效果, 在以下情況下則可以行大骨瓣減壓術(shù)進行治療：患者年齡不超過70歲；顱內(nèi)壓快速增高達到30 mm Hg(4 kPa)以上；患者處于腦疝早期或前期；CT檢查發(fā)現(xiàn)有大面積梗死和水腫；中線移位至少5 mm, 使基底池受壓并且排除其他嚴重器官疾病者［6］。④一般治療：保持患者呼吸道的通暢, 使用鈣離子拮抗劑和激素以擴充血容量。⑤對患者進行系統(tǒng)化抗凝治療, 有利于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改善,從而預(yù)防腦卒中, 避免病情的惡化。

［1］ 龍連圣, 辛志成, 王偉明 , 等.中、重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)創(chuàng)傷性腦梗死的多因素分析.中華創(chuàng)傷雜志, 2011, 27(10):881-885.

［2］ 鐘暉東, 李斌, 童小光.中重型顱腦損傷患者繼發(fā)創(chuàng)傷性腦梗死的相關(guān)危險因素分析.中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(20):30-31.

［3］ 黃巍, 王文浩, 郁毅剛, 等.重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因分析.局解手術(shù)學(xué)雜志, 2012, 21(6):607-609.

［4］ 唐珂.低分子肝素鈣聯(lián)合依達拉奉治療急性早期腦梗死42例臨床療效分析.中國醫(yī)藥指南, 2011, 9(34):80-82.

［5］ 劉旭明.奧拉西坦聯(lián)合依達拉奉治療急性腦梗死60例療效觀察.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2011, 13(35):76-77.

［6］ 何民, 杜杭根, 殷利春.顱腦外傷后并發(fā)腦梗死的易發(fā)因素與防治對策.浙江創(chuàng)傷外科, 2009, 14(2):185-186.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.204

2015-01-05］

526600 廣東省肇慶市德慶縣人民醫(yī)院