淺析現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理

（廈門市中醫(yī)院 福建廈門361009）

“看病難，看病貴”現(xiàn)象影響著老百姓們的就醫(yī)抉擇，隨著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普及率的提高，醫(yī)保的參保范圍以及醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深入，各醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算問題也逐步凸顯，這涉及到每個(gè)參保人員的切身利益。整個(gè)醫(yī)保體系主要涉及的三方是：參保人員、醫(yī)院、醫(yī)保中心，而醫(yī)院正是這三者中的資金使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，當(dāng)前很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保中的財(cái)務(wù)結(jié)算，僅局限于一般的核算與報(bào)賬，未能引起醫(yī)院對(duì)醫(yī)保問題的關(guān)注。這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響整個(gè)參保體系的可持續(xù)性發(fā)展。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式概述

自2009年醫(yī)療改革以來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷完善，醫(yī)保的支付方式也從原來的直接支付方式向現(xiàn)在的預(yù)付方式等多元化方式轉(zhuǎn)變。截至2014年，我國城鄉(xiāng)人口的參保數(shù)量總覆蓋超過13億人，也就是說，95%的城鄉(xiāng)人口都有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，逐步走向全民參保，醫(yī)保患者也順理地成為醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象?，F(xiàn)行我國醫(yī)療保險(xiǎn)的主要結(jié)算方式有：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、DRGs（按病種付費(fèi)）以及總額預(yù)算制這五種方式。廈門市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算遵循“以收定支、總額控制、質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、合理償付”的原則，實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、按服務(wù)單元結(jié)算、按病種償付等綜合性結(jié)算辦法，采取年初總額預(yù)算、按月審核預(yù)撥、年終考核決算的方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制、按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行按服務(wù)單元結(jié)算為主、部分病種償付和單列項(xiàng)目結(jié)算為輔的綜合性結(jié)算方式。廈門市從1997年開始實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有效地防止醫(yī)保資金的浪費(fèi)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行起到了良好的規(guī)范作用，也充分發(fā)揮了醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)保管理中的作用。

二、醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

醫(yī)院是醫(yī)保運(yùn)營中的重要一環(huán)，而醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門在醫(yī)保政策執(zhí)行中具有財(cái)務(wù)收支、成本控制、分析監(jiān)督等作用，所以醫(yī)保結(jié)算方式的改變會(huì)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支產(chǎn)生直接影響，也會(huì)對(duì)醫(yī)院的改革和發(fā)展方向產(chǎn)生影響。

（一）拓寬醫(yī)院增收節(jié)支的內(nèi)涵

傳統(tǒng)醫(yī)院的基本運(yùn)行規(guī)律是政府的補(bǔ)助加上醫(yī)院醫(yī)藥收入等于醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，其中醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本包括醫(yī)務(wù)人員的薪資、藥品及耗材成本等。而國際上主流的衛(wèi)生資金是政府的財(cái)政撥款并建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)院則通過提供相應(yīng)有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，從醫(yī)保中獲得間接的補(bǔ)償。2009年，是新舊醫(yī)療改革的分界點(diǎn)，隨著新醫(yī)療改革在全國范圍內(nèi)的施行，廈門市作為新醫(yī)療改革的第二批示范點(diǎn)，政府對(duì)其投入力度也在不斷加大，建立起由政府牽頭開辦醫(yī)院，發(fā)展運(yùn)行靠醫(yī)保的投入模式，醫(yī)院獲得政府的專項(xiàng)補(bǔ)助也逐漸增多，例如廈門市政府取消公立醫(yī)院的藥品加成，這部分收入的減少通過三種方式加以補(bǔ)助：第一部分是政府的10%財(cái)政補(bǔ)貼；第二部分是調(diào)整醫(yī)院82%診查費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；第三部分，通過提高醫(yī)院運(yùn)營效率，進(jìn)行內(nèi)部消化。醫(yī)院從醫(yī)?；颊咧蝎@得的收入在醫(yī)院總收入所占的比重越來越大，醫(yī)保結(jié)算方式做相應(yīng)調(diào)整之后，也會(huì)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營行為和醫(yī)院財(cái)務(wù)收支產(chǎn)生影響。廈門市自采取“以收定支”的方式之后，也給醫(yī)院帶來巨大壓力，醫(yī)院為獲得醫(yī)?；穑t(yī)院應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)保中心建立良好的合作關(guān)系。而良好合作關(guān)系的確立，促使醫(yī)院采取配合醫(yī)保中心的費(fèi)用控制，努力控制醫(yī)院成本，合理利用資源，減少浪費(fèi)，獲得既定預(yù)算約束的利益最大化。并且隨著廈門市取消藥品加成和“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度的革除，藥品和檢查收入將逐漸減少，醫(yī)院會(huì)轉(zhuǎn)而提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，合理控制藥品成本，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，從而保證醫(yī)院的合理盈利。

（二）促使醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部成本控制

醫(yī)保結(jié)算方式的改革的目的是為了激勵(lì)醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)水平、激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)院工作人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠加強(qiáng)自身管理和醫(yī)保職能實(shí)現(xiàn)，并使得醫(yī)、保、患三方利益平衡，保障參保者的健康得到保障。廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采取總額預(yù)付形式，在醫(yī)保支付方式中，是控制醫(yī)療費(fèi)用效果較好的一種方式?？傤~預(yù)算管理正常是一般費(fèi)用預(yù)算總額加上特殊費(fèi)用，而一般費(fèi)用預(yù)算總額和特殊費(fèi)用預(yù)算總額有個(gè)調(diào)節(jié)系數(shù)對(duì)其進(jìn)行計(jì)算。采取總額預(yù)算制時(shí)，如果醫(yī)院的實(shí)際費(fèi)用超過當(dāng)年的預(yù)定總量，費(fèi)用就得由醫(yī)院自行消化；相反，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行撥付。所以，采取總額預(yù)算管理，會(huì)促使醫(yī)院對(duì)各項(xiàng)開支進(jìn)行精確計(jì)算，提高資源的利用效率，合理控制內(nèi)部成本，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)的收支平衡。按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)模式相比較，按病種付費(fèi)可以倒逼醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變工作的扭曲狀態(tài)，更注重醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量，從而促使醫(yī)保結(jié)算方式更好的發(fā)展。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的對(duì)策建議

醫(yī)保結(jié)算方式改革基本原則是醫(yī)?；颊咦约褐Ц兜馁M(fèi)用不能增加，醫(yī)院的醫(yī)藥收入又不可下降；既要提高醫(yī)療服務(wù)水平，又要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制；保護(hù)醫(yī)、保、患三方的合理利益。2014年廈門市定點(diǎn)醫(yī)院就診的報(bào)銷比例改革和支付方式的改變，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支管理造成了影響。所以醫(yī)院必須規(guī)范醫(yī)療診療行為，合理控制醫(yī)院醫(yī)療成本，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（一）積極開展成本核算和費(fèi)用管理

廈門市醫(yī)保結(jié)算方式采取總額預(yù)算制，而當(dāng)年的預(yù)算總額一般取決于上一結(jié)算年度的一般費(fèi)用決算額和特殊費(fèi)用決算額，決算指標(biāo)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年初預(yù)算額和績(jī)效情況，例如門診的績(jī)效情況視就診人次、發(fā)生的次均費(fèi)用等而定，為了保證醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)院會(huì)對(duì)其發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行合理控制，節(jié)約開支，進(jìn)行成本控制?？傤~預(yù)算制一個(gè)最大的特點(diǎn)是由政府牽頭，組織相關(guān)部門和部分定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行商討，并依據(jù)相關(guān)決算指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)?；鸸芾?。因此，醫(yī)院必須積極投入醫(yī)保結(jié)算方式改革，積極參與政府部門開展的有關(guān)醫(yī)保結(jié)算方式的論證；在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的過程中，使用成本定價(jià)法，保持藥品價(jià)格的穩(wěn)定，真正做到價(jià)格和價(jià)值的二者合一。

（二）建立和完善醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避機(jī)制

廈門市屬醫(yī)院的主要收入來自于醫(yī)保基金，醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作人員，要積極與醫(yī)保結(jié)算中心聯(lián)系，對(duì)于醫(yī)院的各項(xiàng)保證金和違規(guī)款扣留、醫(yī)保結(jié)算款等問題進(jìn)行及時(shí)處理，保證醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用掛賬屬實(shí)，確保醫(yī)院的資金回籠和周轉(zhuǎn)順暢；對(duì)醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)進(jìn)行全程監(jiān)控，確保預(yù)算內(nèi)容明確，例如對(duì)醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所使用的藥品、器械納入預(yù)算管理，保證存貨不會(huì)積壓，提高醫(yī)院庫存的流動(dòng)性，從而保證醫(yī)院資金的充足和減少存貨的保管費(fèi)用，降低醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；減少醫(yī)院拒付和壞賬損失的情況。對(duì)于往年未要回的款項(xiàng)要及時(shí)整理，與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效溝通，使醫(yī)院的資金得以及時(shí)回籠，提高醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)能力；隨著廈門市各醫(yī)院逐漸采取總額預(yù)算制，醫(yī)院所面臨的財(cái)務(wù)壓力更大，醫(yī)院要想保證合理的盈利區(qū)間，就要保證醫(yī)院的醫(yī)療成本控制在合理范圍內(nèi)，提供更加有效、可靠的治療方案。

（三）建立和完善醫(yī)保管理機(jī)制

首先，要建立起規(guī)范、完整的醫(yī)保管理機(jī)制，促使醫(yī)保管理良性發(fā)展，例如設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)保管理員工作崗位，對(duì)醫(yī)?；颊叩氖召M(fèi)進(jìn)行透明公開地監(jiān)督,實(shí)行醫(yī)保支付方式聽證制度，建立醫(yī)保費(fèi)用網(wǎng)上查詢系統(tǒng)。其次，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理監(jiān)督。廈門市自醫(yī)療改革之后基金結(jié)余一直處于收大于支的態(tài)勢(shì)，高結(jié)余的背后，還是有人看不起病，所以，一要建議設(shè)定合理的醫(yī)?；鸾Y(jié)余率，對(duì)醫(yī)保中的個(gè)人賬戶和基金統(tǒng)籌賬戶進(jìn)行定期公開；二要建議提高醫(yī)保患者的報(bào)銷比例，適當(dāng)提高在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算額，降低醫(yī)保患者的起付標(biāo)準(zhǔn)。最終，要積極爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)助的力度，保證醫(yī)院在新醫(yī)保結(jié)算方式下所造成的損失得以補(bǔ)償，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)的正常運(yùn)行。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)

醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門在醫(yī)保政策執(zhí)行中具有財(cái)務(wù)收支、成本控制、分析監(jiān)督等作用，而作為醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理人員，必須自覺提升自身業(yè)務(wù)能力和道德修養(yǎng)，自覺遵守醫(yī)保的法律法規(guī)，用于抵制不合法、不合規(guī)行為，同時(shí)刻苦鉆研醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算的管理方法，對(duì)醫(yī)保的財(cái)務(wù)收支活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督和分析，保障醫(yī)院醫(yī)保收入的合法性和合規(guī)性，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層決策提供參考依據(jù)；廈門市屬醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層也要督促醫(yī)院財(cái)務(wù)人員加大對(duì)國際和國內(nèi)最新的醫(yī)保政策、法律法規(guī)的培訓(xùn)和吸收，不斷更新財(cái)務(wù)人員的醫(yī)保財(cái)務(wù)收支管理觀念，同時(shí)對(duì)財(cái)務(wù)人員的工作行為進(jìn)行監(jiān)督。

四、結(jié)論

廈門市的醫(yī)保支付方式改革取得了較大的成功，但仍有不足之處，主要有復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算方式指標(biāo)確定不夠科學(xué)，廈門市醫(yī)保報(bào)銷率相對(duì)于醫(yī)保基金較低，按病種付費(fèi)的方式仍有待改進(jìn)。步入深水區(qū)的醫(yī)療改革，仍要循序漸進(jìn)，醫(yī)保結(jié)算方式的改革也不是一蹴而就，所以政府部門要高度重視，創(chuàng)新醫(yī)保管理工具，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療成本核算和控制，提高醫(yī)療服務(wù)水平，使參保者的健康得到保障。