以消化道癥狀為首發(fā)的心肌梗死20例臨床分析

【摘要】 目的　總結(jié)消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的急性心肌梗死的診治體會。方法 對20例以消化道為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死患者的臨床資料進行分析。結(jié)果 ST段抬高型急性心肌梗死17例，非ST段抬高型急性心肌梗死3例。結(jié)論 對于以消化道癥狀為首發(fā)，經(jīng)對癥處理不能緩解的，應(yīng)想到急性心肌梗死，詳細(xì)詢問病史，開闊診斷思路，監(jiān)測生命體征、心電圖動態(tài)演變過程、心肌酶譜的變化，有助于心肌梗死的診治。【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；消化道癥狀；診斷

doi: 10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.043

作者單位：116000 大連市友誼醫(yī)院急診科

20 Patients With Gastrointestinal Symptoms as the First Clinical Analysis of Myocardial Infarction

SUN Qi　WANG Fang　WANG Shu (Friendship hospital Emergency department, Dalian 11600, China)

[Abstract] Objective Conclusion the digestive tract symptoms are starting performance of the experience of diagnosis and treatment of acute myocardial infarction. Methods 20 cases of digestive tract as the main performance of the clinical data of patients with acute myocardial infarction were analyzed. Results 17 cases of st-elevation acute myocardial infarction, non st-elevation acute myocardial infarction in 3 patients. Conclusion For gastrointestinal symptoms as the first, symptomatic treatment is necessary, relate to　acute myocardial infarction. Monitoring vital signs, Electrocar diagram dynamic evolution process, the changes of myocardial enzyme spectrum, help to the diagnosis and treatment of myocardial infarction.

[Key words] Acute myocardial infarction, The digestive tract symptoms, Diagnosis

臨床上典型的心肌梗死占70～80％，通過臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查不難確診，而不典型急性心肌梗死占20％～30％，發(fā)病人數(shù)越來越多，以消化道為首發(fā)癥狀就診的患者尤為多見，多以上腹部疼痛伴惡心、嘔吐，查體有上腹部壓痛和肌緊張，極易誤診為急腹癥而延誤治療 [1]?，F(xiàn)將我院近3年來收治的20例病例進行分析。

1　臨床資料

1.1　一般資料

20例急性心肌梗死患者，男15例，女5例，年齡39～82歲，平均60.5歲。病程1～48 h。既往史：高血壓病史5例，冠心病2例，胃潰瘍2例，糖尿病1例，體健10例。

1.2　臨床表現(xiàn)

癥狀20例均有腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐12例、伴輕度胸悶、心悸8例、伴暈厥2例、伴頭暈1例。體格檢查:劍突下壓痛14例，血壓下降8例，心率增快6例，心律不齊1例。

1.3　實驗室檢查

白細(xì)胞總數(shù)升高14例，血清心肌酶譜不同程度升高8例，13例通過第一次心電圖診斷為急性心肌梗死，7例通過第二次心電圖檢查或經(jīng)過對癥治療效果不佳再做心電圖檢查以及心肌酶譜診斷急性心肌梗死，其中ST段抬高型心肌梗死17例，非ST段抬高型心肌梗死3例。

1.4　梗死部位

下壁心肌梗死13例，合并右室梗死4例、合并高側(cè)壁2例、合并前間壁梗死1例，廣泛前壁心肌梗死4例，合并下壁梗死2例。

1.5　預(yù)后

本組病例確診后均住院按急性心肌梗死常規(guī)治療，以心電圖ST段恢復(fù)到等電位線，心肌酶學(xué)恢復(fù)正常為痊愈標(biāo)準(zhǔn)，痊愈18例，死亡2例，均死于心源性休克。

2　討論

腹痛和惡心、嘔吐是消化道系統(tǒng)疾病的常見癥狀，以消化道癥狀為首診的患者易被診斷為膽囊結(jié)石、急性胰腺炎、急性胃炎、腸梗阻、消化性潰瘍等常見病，因此消化道癥狀為首發(fā)的急性心肌梗死極易診為消化科疾病。

2.1　急性心肌梗死出現(xiàn)腹痛考慮與下列因素有關(guān)

（1）典型的急性心肌梗死疼痛常位于胸骨后、左前胸部，但部分患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹和惡心、嘔吐，常見于下壁梗死，這與位于心臟下壁表面的迷走神經(jīng)傳入纖維感受器受心肌缺血缺氧刺激，心排血量降低，組織灌注不足，胃腸道平滑肌缺血，可出現(xiàn)反射性痙攣致腹痛 [2]。（2）急性心肌梗死短期內(nèi)發(fā)生急性心力衰竭時，靜脈回流障礙，肝臟急性充血腫大，包膜急劇膨脹，胃腸道瘀血致平滑肌痙攣，引起右上腹或上腹部劇烈疼痛。

2.2　診斷思路狹窄

本組病例有7例患者，臨床上過度依賴病史，滿足于一般常見病、多發(fā)病的診斷，未能及時做心電圖、心肌酶譜檢查，由于診斷思路狹窄，以局部癥狀體征先入為主，缺乏對病情的全面分析，以致誤診，患者經(jīng)對癥治療效果不佳，急查心電圖、心肌酶譜確診急性心肌梗死,經(jīng)積極常規(guī)治療痊愈出院。

2.3　對不典型心電圖缺乏認(rèn)識

心電圖是診斷急性心肌梗死的重要依據(jù)之一，但心肌梗死超急期心電圖表現(xiàn)多不典型，從超急性期到急性期演變過程中，高尖T波演變?yōu)榈怪肨波之前可表現(xiàn)T波正?；?，此時極易忽視，本組1例患者上腹部脹痛，輕度胸悶，心電圖輕度ST-T改變、T波高聳，但由于對心肌梗死不典型心電圖改變?nèi)狈φJ(rèn)識，心肌酶譜檢查正常，未作出正確分析，患者拒絕住院觀察，6小時后再次心電圖提示廣泛前壁心肌梗死，因此對病情不穩(wěn)定、診斷不清楚的患者不能僅滿足一次檢查結(jié)果，應(yīng)監(jiān)測生命體征、心電圖動態(tài)演變過程以及心肌酶譜變化。

2.4　老年心肌梗死發(fā)病率較高，癥狀不典型的原因

可能原因是老年人機體反應(yīng)逐漸降低，痛覺閾增高或?qū)ν从X不敏感，以其他表現(xiàn)如心力衰竭、心律失常、腹痛和惡心、嘔吐等掩蓋了胸痛，本組2例以暈厥、惡心、嘔吐、輕度胸悶，在沒有失血失液的情況下出現(xiàn)血壓下降經(jīng)心電圖檢查確診1例前間壁心肌梗死、1例下壁伴右室梗死，臨床上應(yīng)高度警惕是否有心源性休克存在。

綜上所述，急性心肌梗死有發(fā)病急、病情進展快、病死率高的特點，目前發(fā)病有年輕化趨勢，對復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)要充分認(rèn)識，提高警惕，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，分析病情要思路開闊，尤其中老年人均應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時監(jiān)測動態(tài)心電圖演變過程、血清心肌酶譜變化，避免誤診誤治 [3]。