循證醫學教育在膽石癥外科見習帶教中的實踐與研究

林繼宗，孟麗麗，陳署賢，湯照峰，凌云彪*

(1.中山大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510630;2.中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120)

循證醫學教育在膽石癥外科見習帶教中的實踐與研究

林繼宗1，孟麗麗2，陳署賢1，湯照峰1，凌云彪1*

(1.中山大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510630;2.中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120)

對80名進入臨床見習階段的臨床醫學專業本科學生，在膽石癥專題臨床見習帶教中開展循證醫學教學實踐。入選學生隨機分為試驗組和對照組，各40名對照組采用傳統教學方法，試驗組采用以小組為單位的循證醫學教學法。結果顯示:試驗組理論和臨床技能考核成績、病歷書寫、病案分析能力、學生及教師滿意度均優于對照組。在臨床教學改革中有必要引入循證醫學思維。

循證醫學;醫學教育;臨床教學

肝膽疾病是外科帶教的重要內容之一，我們在以往的帶教過程中發現學生的學習缺乏主動性，大部分學生未能主動在臨床病例上主動發現問題，主動尋找答案。如何幫助學生更好地掌握肝膽疾病的基本概念、病因、臨床表現、處理原則等是肝膽外科帶教老師一直著力提高的問題。循證醫學(Evidence-Based Medicine，EBM)是20世紀末發展起來的臨床醫學理念，其核心是“任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據”［1］。從醫學教育的角度來說，它是一種新的臨床醫學教育觀，是各大醫學院校正在大力推廣的一種教育模式［2］。今年來我們以膽石癥的見習帶教課為實驗，在膽石癥的帶教中引入循證醫學教育模式，探索循證醫學教育模式在肝膽疾病臨床見習帶教中發揮的作用。

一、方法

(一)研究對象。

研究對象為我校2010級五年制臨床醫學專業80名學生，將他們分為8個組，以組為單位輪流進入肝膽外科臨床見習。單數組40名學生設為EBM組，雙數組40名學生設為對照組。兩組均使用人民衛生出版社出版的《外科學》教材第7版，兩組的教學總時數、大小課比例均相等，見習課帶教老師無變動。

(二)研究方法。

1.對照組采用傳統教學方法，以教師為中心，教師課堂講授為主，從膽囊結石、肝內膽管結石、肝外膽管結石的臨床表現、檢查方法、治療原則、手術方式等方面一一闡述，指導學生進行臨床思維訓練。

2.EBM組。采用以學生為中心的教學法，學生以小組為單位，利用教研室的病案庫資料及病區的典型病例，讓學生完成循證醫學教育模式的各個步驟，在臨床教學中注意培養學生的循證醫學思維。

3.EBM教學實施步驟。教學準備:上課前再次向學生介紹查閱文獻的具體步驟及各大常用數據庫的使用方法，指導學生系統、完整又快速、準確地獲取所需要文獻，掌握正確閱讀和評價醫學文獻的基本原則和方法。

具體實施步驟:(1)帶教教師提前將事先準備好既往的有關膽囊結石、肝內膽管結石、肝外膽管結石的典型病案或是病房正住院的典型病例介紹給學生，要求他們按照循證醫學理念的各個環節，有目的、有計劃地進行系統訓練。首先分析研究患者的病史、體征、各種實驗室檢查結果，鼓勵學生發現并提出問題，其中包括膽石癥的病因、典型表現、診斷方法、治療原則、手術方式及并發癥、各種類型的膽石癥在治療原則上的不同點及其原因等需要解決的問題。這些問題也是教學大綱要求學生掌握的重點內容。(2)提出問題后組織學生利用學校圖書館資料及網絡各數據庫收集與問題有關的各類資料，同時匯總整理，找出可以回答上述問題的目前最好的研究證據。(3)以小組為單位匯報查閱文獻，同評價文獻信息的真實性和臨床價值，針對提出的問題給出具體的結論。(4)指導教師組織學生進行病例討論，點評和小結，針對所選病例及提出的具體問題進行一一總結，同時通過各類膽石癥的圖片、腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石等手術錄像，部分學生直接觀摩手術過程后后教學后確立最后的答案。

(三)教學效果評價。

理論考試采用閉卷方式，以主觀分析題為主，包括名詞解釋、論述題和病例分析題，主要考察學生對各類型膽石癥概念、臨床表現及治療原則等方便的把握情況，總分100分。臨床技能考核通過平時成績體現，包括病歷書寫能力、病例分析及課堂答題等進行評估，總分100分。對EBM組學生進行問卷調查，了解學生對循證醫學理念指導的教學的評價。問卷內容包括循證醫學教學是否能夠強化基礎理論知識，是否有利于臨床技能的掌握、擴大視野、開拓思維、激發學習興趣、提高學習效率，是否有利于提高自學能力和臨床思維能力以及是否贊成該教學方式等問題。

二、結 果

(一)兩組學生病歷書寫、病例分析能力的比較。

病例分析能力包括病史采集能力、病例特點歸納能力、掌握知識的牢固程度、輔助檢查結果分析能力和鑒別診斷的能力。EBM組得分(85.7±2.8)分，對照組得分(76.4± 2.2)分，經t檢驗，兩組成績差異有顯著性(P＜0.01)。

(二)兩組學生理論測試成績比較。

EMB組得分(90.4±6.8)分，對照組得分為(83.8+ 7.2)分，經t檢驗，兩組成績差異有顯著性(P＜0.01)。

(三)學生評價。

通過不記名問卷調查，了解學生主觀上對循證醫學思維教學法的評價，結果顯示90%的EBM組學生認為循證醫學思維教學法能擴大視野、開拓思維、提高綜合素質、提高學習的主動性和積極性，既鞏固了理論知識，又提高了臨床思維能力。

以上對比結果顯示:EBM組學生理論與臨床技能考核成績均明顯高于對照組，病案分析能力、病歷書寫能力明顯高于對照組。EBM組學生基礎知識、基本技能掌握情況優于對照組。EBM組學生分析能力強，知識面更廣，理論與實際結合能力強，解決臨床問題能力強，學生及教師滿意度高。

三、討 論

臨床見習是醫學生接觸臨床工作的啟蒙階段，是鞏固所學的理論知識而進行的初步實踐，是將理論與實踐融合的重要橋梁，通過深入的病房見習可使學生進一步理解鞏固大量的理論知識，培養學生的臨床思維能力，使學生適應從理論學習向臨床思維的轉變［3］。

膽石癥是一種常見病多發病，也是本科外科學授課的重要內容之一，是肝膽外科臨床見習帶教的必講專題［4］。目前，臨床見習教學中傳統教學模式的弊端日顯突出，以“教師為主、課堂教學為主、教材為輔”，主要表現為注重基礎理論知識的強化學習和臨床經驗、慣性臨床思維方式的傳授，而忽略了學生的學習能力、科學思維能力及其發現問題、解決問題能力的培養，大部分學生只是被動的死記硬背來記住一些要點。通過以往的帶教我們發現，就算經過大課授課、臨床見習，甚至臨床實習，部分學生仍然對膽石癥的基礎知識掌握不牢，突出表現在幾個問題上，如肝內膽管結石的治療原則、拔出T管的注意事項、肝外膽管結石的手術方式等。就算能夠記住要點，學生的理解也不深刻，無法講出其科學原因。而在臨床實習的學生碰到真實的病例，解決問題的能力也仍很欠缺，更不會主動的去發現問題，尋找答案。如何發揮學生的主動性和積極性，在臨床上發現問題、尋找解決問題的能力，緊密將基礎知識和臨床實際問題結合起來，一直是我們臨床帶教老師著力解決的問題。

循證醫學理念順應了醫學教育的發展趨勢，為現行教學改革提供了一種新的思路。循證醫學強調任何醫療決策的制定應當遵循和應用科學證據，它以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有最好證據、評價和整合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法［5］。在本研究中我們嘗試用循證醫學的精髓，要求實驗組學生從既往典型的或是正在治療的真實病例出發，去發現問題，包括疾病的起因，典型的臨床表現，明確需要借助的輔助檢查，如何確定治療方案的確定等。發揮學生的主觀能動性，利用發達的網絡資源，去尋找證據，同時分析證據，以獲得最佳的答案。為了發現問題解決問題，實驗組學生運用了診斷學課程所獲得的問病查體技能、影像學課程學到的影像診斷知識、文獻檢索課程學到的文獻檢索技能等，將基礎技能和臨床技能結合一起，發揮了主觀能動性去獲取知識，解決問題。課后的測試結果也真實地反應出實驗組的教學效果明顯優于傳統帶教組。

運用循證醫學的原則進行臨床帶教也對帶教老師提出了新的要求，要求帶教老師課前必須精心準備典型的病例，同時指導學生查閱文獻，組織病例討論、分析匯總學生所提交的資料。這種教學模式的改變要求老師運用多種教學方法，而不只是傳統的講授和演示。這同時也對臨床帶教老師提出了新的要求。

通過本實踐我們發現，在教學改革中引進循證醫學思維，深受學生的歡迎，也取得了良好的效果，值得進一步推廣應用。循證醫學注重醫學生的能力培養，著眼于培養醫學生發現問題，運用各種現代化手段獲取知識解決問題的能力。循證醫學使學生變被動接受為主動尋求答案，提高了臨床見習教學質量，有利于醫學生綜合素質的培養。

［1］劉建平.循證醫學與循證醫學教育［J］.醫學教育，2002(1):12-14.

［2］張 晶，段鐘平，李亞明，等.淺述循證醫學在肝臟病學教學和科研中的應用［J］.中華醫學教育雜志，2006，26(3):48-49.

［3］鄧紅珠，鄧 洪，唐宗玲，等.運用循證醫學理念指導臨床醫學專業本科生臨床見習教學［J］.中華醫學教育雜志，2007，27(3):86-88.

［4］徐米清，陶 怡，黃文輝.在臨床教學中培養醫學生循證醫學思維的探索［J］.醫學教育探索，2006，5(5):454-455.

［5］王 賓，許躍明.多種方法聯合教學在肝膽外科見習帶教中的實踐［J］.浙江醫學教育，2011，10(4):22-23.

G642.0

A

1002-1701(2015)09-0076-02

2014-11

林繼宗，男，博士，主治醫師，研究方向:肝膽疾病的外科治療。

教育部博士點基金博導類(20110171110070);廣東省科技計劃項目(2012A020602002)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.09.039