重特大疾病保障和救助機制建設的國際經(jīng)驗及借鑒

馮鵬程

（中國人壽保險股份有限公司 北京 100033）

重特大疾病保障和救助機制建設的國際經(jīng)驗及借鑒

馮鵬程

（中國人壽保險股份有限公司 北京 100033）

為緩解重特大疾病帶來的沉重負擔，并實現(xiàn)貧困人群的醫(yī)療服務可及性，國際上絕大多數(shù)發(fā)達國家都建立了不同模式的重特大疾病保障和救助體系。通過介紹四種醫(yī)療保障制度模式，分析其共性和借鑒之處，提出完善我國重特大疾病保障和救助機制體系的建議。

重特大疾病；醫(yī)療救助；國際經(jīng)驗

重特大疾病保障和救助機制是醫(yī)療保障制度的重要組成部分，也是衡量一個國家醫(yī)療保障制度完備和保障水平充足的重要標志。黨的十八大報告提出:“健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機制。”十八屆三中全會《決定》中提出：“加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。”2015年4月，國務院辦公廳《轉發(fā)民政部等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)[2015]30號），部署整合醫(yī)療救助制度，進一步做好重特大疾病醫(yī)療救助工作。2015年8月，國務院辦公廳頒布《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》（國辦發(fā)[2015]57號），要求加快推進大病保險制度建設，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓人民群眾受益。

各國重特大疾病保障和救助機制體系都依托于本國的醫(yī)療保障制度。國際上一般將醫(yī)療保障制度分為國家醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和儲蓄醫(yī)療保險四種模式。本文介紹四種模式典型國家的共性和借鑒之處，提出完善我國重特大疾病保障和救助機制體系的建議。

1 發(fā)達國家重特大疾病保障和救助機制體系的比較

1.1 國家醫(yī)療保險模式共性分析

國家醫(yī)療保險模式一般通過稅收形式籌集醫(yī)保基金。英國、瑞典、澳大利亞是這種模式的代表。在醫(yī)療制度剛建立時，一般采取近乎免費的醫(yī)療保障，但由于保障水平太高，造成了人們對政府的依賴及醫(yī)療浪費。為實現(xiàn)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展，這些國家逐步壓縮醫(yī)療保障福利包，與時同時，一般實行年（分項目）醫(yī)療費用支付最多限額，以減輕高額醫(yī)療費用負擔。對低收入人群仍實行基本免費治療，對于富裕人群則鼓勵購買商業(yè)健康保險，通過替代效應釋放一部分財政負擔和公立醫(yī)療資源。在這些國家，政府承擔大部分的衛(wèi)生支出，個人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費用的比例一般在20%以下。

1.2 社會醫(yī)療保險模式共性分析

社會醫(yī)療保險模式一般通過雇主和雇員共同繳納醫(yī)療保險費，德國、法國、日本是這種模式的代表。

在社會醫(yī)療保險典型國家，即使最早實行近乎免費醫(yī)療（如德國）或對部分人群實行免費醫(yī)療（如日本老年群體），但由于不可持續(xù)，都逐步提高了個人負擔比例。為了避免高額醫(yī)療費用對居民的影響，一般都設置了年（分項目）最高費用負擔金額，對于低收入人群、特殊人群（如老人、慢性病患者等）設定較低的標準，法國則對特殊病種實行免費醫(yī)療。對于低收入人群，由政府代繳社會醫(yī)療保險費，并提供醫(yī)療救助。一些國家鼓勵居民參加商業(yè)健康保險，2010年，法國商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用的比例（13.7%）高于個人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費用的比例（9.4%）。

1.3 美國商業(yè)醫(yī)療保險模式分析

美國只對老年人、殘疾人、窮人、軍人等提供公共保險計劃，其他人的醫(yī)療保障由市場解決。對于一般商業(yè)健康保險，保險公司都設置了個人年度最高醫(yī)療費用負擔限額，2015年個人年度最高醫(yī)療費用負擔限額不超過6,450美元，家庭不超過12,900美元。

對于參加醫(yī)療照顧計劃的老年人，可參加政府組織的補充保險。考慮到采取自付額、報銷比例等費用控制措施后，部分參保人員醫(yī)療負擔較重，政府推出了醫(yī)療照顧補充計劃。

美國醫(yī)療救助計劃由聯(lián)邦政府和州政府共同籌資，聯(lián)邦政府撥給各州的配套經(jīng)費是以各州的人均收人為基礎，如果一個州的人均收入水平等于全國平均水平，則聯(lián)邦政府的配套率為55%；配套率最低為50%，最高為83%。1986年，美國國會通過了被稱為“反拋棄病人法”的《緊急醫(yī)療救治和勞工法》，規(guī)定醫(yī)院必須為需要緊急治療的人員提供醫(yī)療服務，而不管其公民身份和支付能力，這部分支出由政府負擔。

1.4 新加坡儲蓄醫(yī)療保險模式分析

1984年，新加坡政府推出強制性保健儲蓄計劃，由于該計劃無法解決費用昂貴的大病醫(yī)療保障需求，1990年推出具有風險共享的健保雙全計劃。為滿足部分收入較高居民的醫(yī)療需求，政府推出綜合健保雙全計劃，由保險公司承辦。2015年11月還將建立終身健保雙全計劃，取消健保雙全計劃只保到90歲的年齡上限，并要求強制投保。新加坡政府對住院和門診實現(xiàn)一定比例的補貼，2009年，開始實行家庭生計調查，使住院補貼更傾斜中低收入家庭。在門診看病，政府對兒童和老人補貼醫(yī)療費用75%，成人補貼50%。通過減少高收入家庭的補貼，以鼓勵這些人群到高級別病房和私立醫(yī)院就診，有利于減少政府負擔，也促進了私立醫(yī)院的發(fā)展。

1993年，設立醫(yī)療救助基金-保健基金，對低收入、缺乏足夠儲蓄又無家庭支持的弱勢人群提供托底保障。2007年，政府設立樂齡保健基金，為65歲及以上老人提供醫(yī)療救助。2013年為18歲以下人群設立少兒保健基金，以減輕困難家庭兒童的醫(yī)藥費負擔。2012年，共有58.7萬新加坡人獲得保健基金的救助，占申請人員的93%，救助金額近1億新元。

2 經(jīng)驗啟示

發(fā)達國家對重特大疾病保障和救助機制體系的制度安排表現(xiàn)差異較大，但制度背景和制度邏輯有相似之處，值得我國借鑒。

2.1 建立與經(jīng)濟水平相適應的醫(yī)療保障體系

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2000-2011年，全球衛(wèi)生總費用占GDP的平均水平由8.2%提高至9.1%，醫(yī)療費用的增長高于經(jīng)濟和財政增長速度已成長期趨勢。需要未雨綢繆和長期預判，建立與經(jīng)濟水平相適應的醫(yī)療保障體系。從上世紀70年代至今的40多年間，許多發(fā)達國家通過加強費用管控、重視疾病預防和健康教育、建立轉診機制等方式，以應對人口老齡化、福利剛性、政府負擔過重以及醫(yī)療需求多元化的挑戰(zhàn)。同時，盡量避免增稅（費），以影響經(jīng)濟發(fā)展動力和企業(yè)競爭力。努力建立基本醫(yī)療保險為主體、重特大疾病保障為重點、商業(yè)健康保險為補充，醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系。在強調個人合理醫(yī)療負擔的同時，為避免高額醫(yī)療費用對居民生活的影響，設立了針對個人或家庭的年（分項目）最高費用負擔金額。同時，通過對不同收入人群實行差異化補貼，或實行不同的報銷比例，實現(xiàn)醫(yī)療資源向中低收入人群傾斜。不論是突出市場化還是強調政府責任的國家，都建立了醫(yī)療救助機制，為貧困人群提供醫(yī)療安全網(wǎng)。

2.2 鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險

一些發(fā)達國家鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，使商業(yè)健康保險成為分散疾病風險和分擔醫(yī)療費用的有機組成部分。2011年，美國、法國商業(yè)健康保險保費占衛(wèi)生總費用的比重超過10%，德國、澳大利亞、新加坡的比重也在5%以上。一些國家對商業(yè)健康保險的發(fā)展提供了政策支持，同時加強了監(jiān)管。首先，提供稅收支持政策。美國企業(yè)為員工繳納保費享受稅優(yōu)，無金額上限；德國個人購買商業(yè)健康保險在一定限額內(nèi)可稅前列支；澳大利亞對于不同收入階層，給予保費補貼。其次，委托商業(yè)保險經(jīng)辦。將商業(yè)專業(yè)技術、管理經(jīng)驗、激勵機制等引進公共部門。英國政府2007年通過外包服務采購計劃，引進14家保險機構提供政策咨詢評估、購買服務具體組織等經(jīng)辦管理服務，美國將部分政府主導的醫(yī)療照顧計劃、醫(yī)療救助計劃和軍人計劃項目、新加坡將綜合健保雙全計劃項目交由商業(yè)保險公司承辦。再次，加強政府監(jiān)管。一方面禁止保險公司對高風險人群拒保，另一方面則通過鼓勵盡早參保、風險調節(jié)機制等方式實行風險可控和公平競爭。德國、美國在承保環(huán)節(jié)都禁止保險公司因已有健康問題拒保。

3 我國重特大疾病保障和救助機制體系存在的問題

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2011年，我國與中高收入國家平均水平相比較，衛(wèi)生總費用占GDP的比例、政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例都低于平均水平，個人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費用的比例高于平均水平。同時，由于我國居民之間的收入差距較大，醫(yī)療資源分布不合理，群眾“看病難、看病貴”問題仍比較突出。

福利經(jīng)濟學認為，轉移購買力是使分配向有利于窮人方向變化的最重要辦法。同樣的醫(yī)療保障, 對低收入人群實現(xiàn)了“雪中送炭”，對富裕人群僅是“錦上添花”。大病保險是基本醫(yī)保“普惠”的基礎上對大病患者的“特惠”政策。有關數(shù)據(jù)顯示，通過大病保險制度，大病患者實際報銷比例，在基本醫(yī)療保險的基礎上提高了10到15個百分點，緩解了參保群體因大病致貧、返貧的問題，但是，從國際上來看，個人支付20%－30%是比較合理的比例，我國城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的實際報銷比例在50%左右，加上目前大病保險的保障，個人負擔仍比較重，需要進一步加大大病保險的資源傾斜，提高保障程度。

我國醫(yī)療救助雖然取得一定成效，但與困難群眾的醫(yī)療需求相比，仍有較大差距。第一，財政投入不足。2014年，醫(yī)療救助財政資金投入僅240多億元。第二，救助標準不高，貧困家庭醫(yī)療負擔仍較重。第三，救助范圍不廣。以解決城鄉(xiāng)低保對象和農(nóng)村五保對象為主，一些低收入家庭和流動貧困人口缺乏有效的制度安排。第四，制度銜接需要完善。基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助由不同部門管理，協(xié)調成本較高，不利于基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善的銜接和制度合力的發(fā)揮。

4 完善我國重特大疾病保障和救助機制體系的建議

目前，我國社會醫(yī)療保險“保基本”的目標基本實現(xiàn)，因此，應實現(xiàn)重心調整和資源性傾斜，加快重特大疾病保障和救助機制體系建設。

4.1 筑牢基本醫(yī)療保障，發(fā)揮主體保障作用

2013年，全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當期收不抵支，其中22個地區(qū)的統(tǒng)籌基金累計結余出現(xiàn)赤字。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金當期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)達到108個。考慮到我國的國情和財政長期負擔，應放緩連年上調、泛福利性的“普遍提待”，著眼于長期精算平衡。

4.2 完善大病保險制度，放大保障效應

一是加大差異保障。對醫(yī)療費用負擔較重人群加大“二次補償”，可差異化提高對老人、兒童和殘疾人等群眾的保障水平。二是擴大合規(guī)范圍。對于治療大病不可替代的貴重藥品、檢查診療費用應逐步納入到大病保險合規(guī)醫(yī)療費用中。三是提高籌資標準。將目前大病保險人均籌資20元-30元，提高至30元-40元，并隨著經(jīng)濟發(fā)展水平提高和醫(yī)療費用上漲逐步增長。同時，在堅持政府為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民主要籌資渠道的同時，適當增加個人籌資標準。四是取消封頂線。2014年，某省大病保險承保人數(shù)3300萬人，超過大病保險保額（20萬元）的僅12人，總體來看，取消大病保險保額限制對籌資和賠款影響很小。五是提高保障水平。將目前大病保險報銷比例在50%-60%的標準，逐步提高至70%-80%，以進一步加大保障程度。同時，建議參考國際慣例，對于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，將目前大病保險按比例報銷的方式，逐步調整為按年度最高支付限額。為避免醫(yī)療資源浪費，可以考慮引進生計調查，保障向中低收入階層傾斜，高收入人群按原大病保險保障提供。

4.3 發(fā)展商業(yè)健康保險，實現(xiàn)補充作用

商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險可以形成優(yōu)勢互補，保障疊加，更加服務醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。一是大力發(fā)展各類健康保險業(yè)務。一方面可以通過提供基本醫(yī)療保險的補充業(yè)務，滿足多層次的醫(yī)療保障需求；另一方面通過開發(fā)重大疾病保險、失能收入損失保險、護理保險等產(chǎn)品，滿足人們對重大疾病、失能、護理等多樣化的保障需求。二是加強稅優(yōu)支持。稅收優(yōu)惠政策是促進健康保險發(fā)展的主要杠桿，可借鑒國際經(jīng)驗，盡快實施個人購買健康保險的稅優(yōu)政策。2014年，全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資56,339元，私營單位就業(yè)人員年平均工資36,390元，按兩者年平均工資5%計算，全國統(tǒng)一標準約等于目前每人每年2,400元的限額。因此，建議根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療費用的上漲，適時提高稅優(yōu)標準。建議時機成熟時，實現(xiàn)以家庭為單位的健康險稅前列支政策；適當提高企業(yè)購買健康保險的稅前列支比例（從目前的5%提高至8%左右），免征經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理費收入的營業(yè)稅等。三是提高專業(yè)能力，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。商業(yè)健康保險作為第三方支付方，支持建立與醫(yī)療機構的談判機制，通過系統(tǒng)智能審核、專業(yè)人員復核、醫(yī)療機構巡查等手段，強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，控制不合理醫(yī)療行為和費用，促進醫(yī)療資源的優(yōu)化使用。四是推進政府購買服務改革。充分發(fā)揮市場機制的作用，把購買服務作為醫(yī)療衛(wèi)生公共服務體制改革的抓手，促進公共服務提供方式多樣化和服務競爭化。同時，建立嚴格監(jiān)督評價機制，公開購買服務信息，建立由購買主體、服務對象及第三方組成的評審機制。

4.4 健全醫(yī)療救助制度，做好托底支撐

一是加大財政投入。在增加政府醫(yī)療救助總投入的同時，加大對貧困地區(qū)的資金投入。探索多渠道籌資資金，包括企業(yè)捐款、社會籌集、發(fā)行專項福利彩票等。二是加強家庭生計調查。對于弄虛作假者，給予經(jīng)濟處罰和信息公開，以提高制度的嚴肅性。三是逐步改變“一刀切”。在救助人群方面，將邊緣群眾和流動困難人群納入醫(yī)療救助范圍，對支出型貧困家庭中的大病患者實施醫(yī)療救助的認定條件，可設置為因病造成家庭基本生活困難且個人負擔醫(yī)療費用超過其家庭前12個月總收入的50%以上。在救助標準方面，建立與家庭經(jīng)濟承受能力相適應的救助標準，使最需要的人群獲得最大幫助。對低收入家庭中的大病患者實施醫(yī)療救助的認定條件，可設置為當?shù)氐捅藴?.5倍至2倍之間。四是實現(xiàn)事先救助模式。對救助人群提供相應證明，實行就醫(yī)即時結算，完善制度銜接，形成制度合力，增強救助人群的醫(yī)療服務可及性。五是實施綜合醫(yī)療救助。將門診和預防保障納入醫(yī)療救助中，避免貧困人口因無力支付門診費用，由小病變大病，最終加重貧困人群和醫(yī)療救助的負擔。六是堅持量入為出，但也要避免結余過多。醫(yī)療救助資金結余控制在15%左右，確保醫(yī)療救助制度可持續(xù)發(fā)展。

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（本欄目責任編輯：尹 蕾）

International Experience and Reference for the Construction of the System for Catastrophic Disease Insurance and Medical Assistance

Feng Pengcheng (China Life Insurance Company, Beijing, 100033)

To alleviate the burden of catastrophic disease, and to improve medical service accessibility for poverty population, most of the developed countries have established different modes of catastrophic disease insurance and medical assistance. Through introducing four kinds of medical security systems, their similarity and lessons have been analyzed, and recommendations has been put forward to improve the protection and assistance mechanism for catastrophic disease in China.

catastrophic disease, medical assistance, international experience

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-65-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.20

2015-6-19

馮鵬程，碩士，中國人壽保險股份有限公司健康保險部經(jīng)理，主要研究方向：商業(yè)健康保險。