我國多發性骨髓瘤治療現狀及藥物經濟學研究綜述

朱水清張 琛馬朱林胡曉寒宣建偉高 悅

（1上海盛特尼醫藥科技有限公司 上海 200030；2新基醫藥信息咨詢（上海）有限公司 上海 200020；3中山大學 廣州 510275）

我國多發性骨髓瘤治療現狀及藥物經濟學研究綜述

朱水清1張 琛2馬朱林2胡曉寒2宣建偉3高 悅1

（1上海盛特尼醫藥科技有限公司 上海 200030；2新基醫藥信息咨詢（上海）有限公司 上海 200020；3中山大學 廣州 510275）

目的：系統地綜述中國多發性骨髓瘤（MM）的治療現狀及藥物經濟學研究。方法： 通過檢索國內數據庫，對現有已公開發表的相關文獻和出版物，從治療現狀和藥物經濟學研究方面進行匯總、梳理、分析。結果與結論：現有已公開發表的文獻均顯示隨著MM治療指南的發展和新藥的上市，我國MM治療也有了很大進展。但由于目前診斷及預后評估體系缺乏廣泛應用，MM流行病學、疾病負擔、新藥以及自體移植應用之后生存獲益的具體數據和相應的藥物經濟學研究數據缺乏，中國MM治療仍面臨較大挑戰。

多發性骨髓瘤；治療現狀；藥物經濟學

多發性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是漿細胞惡性增殖性疾病，其特征為骨髓中克隆性漿細胞異常增生，分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導致相關器官或組織損傷。常見臨床表現為骨痛、貧血、腎功能不全和感染等。[1]在西方國家MM大約占所有惡性腫瘤的1%，占血液系統惡性腫瘤的10%，在美國MM已經上升成為僅次于非霍奇金淋巴瘤(NHL)的第二大常見血液系統惡性腫瘤。[2]MM的發病率因國家、人種的不同而有較大差別。我國尚無MM發病率的確切流行病學調查資料，一般估計與周邊的東南亞和日本的發病率相近，約為l/10萬。[3,4]多發性骨髓瘤的中位生存期為3.5 年。[5]美國多發性骨髓瘤患者5年生存率為50%左右。

基于MM較高的發病率、較高的致死率和較短的生存期，選擇既安全有效又具有較高成本效益的治療方案，可有助于MM患者控制疾病、改善生存質量；延長生存期，有效降低疾病負擔。在MM的治療領域，針對MM的治療開展的現狀和藥物經濟學綜述，可為醫師、患者及醫療服務付費方在優選治療方案或有效配置醫療資源方面提供科學依據。

1 研究設計

近年來我國MM的治療規范和治療指南已取得重要進展，新藥（如來那度胺、硼替佐米）等在中國的上市，為新治療方案的發展奠定了基礎。鑒于治療指南的完善和新藥的上市對我國MM治療的影響，本研究采用敘述性整合的研究設計，旨在根據現有已公開發表的文獻，從我國MM的治療現狀和藥物經濟學研究方面進行匯總、梳理、分析，以期為臨床合理治療提供理論依據與參考。

2 我國MM的治療現狀

2.1 MM診斷現狀

規范化的治療源于正確的診斷。《2014年NCCN指南——多發性骨髓瘤》（以下簡稱《NCCN指南》）推薦24小時的尿總蛋白、尿蛋白電泳（U P E P）、尿免疫固定電泳（UIFE）、血清蛋白電泳（SPEP）和血清免疫固定電泳（SIFE）為MM的初始診斷檢查項目[7]，而目前我國許多醫療機構仍無法進行免疫固定電泳檢測。以北京25家三甲醫院調查為例，其中14家醫院不能進行免疫固定電泳檢測，且基本上調查的所有醫院均不常規進行尿蛋白電泳檢測。《2014年NCCN指南》推薦的初始診斷檢查項目熒光原位雜交技術（FISH），以及檢測細胞遺傳學異常的常規顯帶技術，在我國也未能廣泛應用。北京25家三甲醫院調查結果顯示，僅8家可進行細胞遺傳學檢查，且目前各個中心使用的檢測方法不同，這將導致診斷以及療效評估存在一定的偏差。

2.2 MM臨床治療現狀

2.2.1 自體移植和新藥治療方案的使用增加

隨著新藥的上市，《NCCN指南》推薦的用藥方案更為多元，新藥被逐步推薦作為治療MM的一線藥物。如《2014年NCCN指南》將來那度胺單藥治療方案作為MM維持治療的1類推薦方案，而來那度胺的聯合用藥治療方案也作為移植候選者和非移植候選者的主要治療方案、維持治療和解救性治療的1類推薦方案[7]。自體造血干細胞移植方案使用比例增加，硼替佐米、來那度胺等新藥在中國的上市以及臨床試驗的增加，大大提高了MM患者的完全緩解率以及總體生存率。[6]

通過新藥以及自體移植、維持治療，國外初治MM的緩解率甚至可達100%。中國由于缺乏新藥治療后較大規模流行病學結果統計，新藥以及自體移植應用后生存獲益的具體數據尚不可知。

2.2.2 臨床用藥現狀

盡管沙利度胺在中國未獲得MM治療的正式批準及缺乏藥物經濟學資料，根據2013年中國MM治療指南，沙利度胺在臨床仍舊用于MM的維持治療，但在一些高危患者中治療效果可能不盡相同。《2014年NCCN治療指南》推薦來那度胺（1類推薦）以及硼替佐米（2A推薦）單藥治療方案用于MM的維持治療。盡管薈萃分析的結果未顯示干擾素維持治療對生存的獲益，但受醫保政策等因素影響，干擾素維持治療在一些中心仍在應用。

與此同時，硼替佐米在中國MM患者中的應用也出現了一些國際上未見報告的并發癥。盡管國外學者斷言“VAD已經死掉”，但該方案在中國某些地區仍在使用。

2.3 我國MM的療效評估現狀

《NCCN指南》在關于MM緩解評判標準中，引入了諸如免疫固定電泳轉陰、血清游離輕鏈轉陰、流式細胞術微小殘留病轉陰、分子生物學轉陰等標準。盡管隨著《NCCN指南》的推進，這些檢測項目在我國的使用較前已有明顯改善，但仍有許多中心不能進行免疫固定電泳，流式細胞術微小殘留病檢測在我國亦屬于起步階段，多數醫療機構尚未開展這方面的檢測，游離輕鏈檢測由于收費問題尚不能廣泛開展。

3 我國對MM治療的藥物經濟學研究綜述

金春玲等對3種用藥方案治療多發性骨髓瘤的經濟學效果進行的一項回顧性研究結果顯示：從延邊大學附屬醫院選取的108例多發性骨髓瘤住院患者治療1個療程后，VAD方案(長春新堿+阿霉素+地塞米松)、VAD+T方案(長春新堿+阿霉素+地塞米松+沙利度胺)、TD方案(沙利度胺+地塞米松)的顯效率分別為91.43%、97.30%、94.44%，成本分別為8796.39、9183.67、8937.94元，成本-效果比分別為9620.90、9438.51、9464.15；VAD+T方案、TD方案相對于VAD方案的增量成本-效果比分別為6597.61、4702.66。該結果表明，從安全、有效、經濟的角度分析，VAD+T方案治療多發性骨髓瘤較佳。[8]

吳鵬強等對瀘州醫學院收治的49例初始MM患者的治療療效、不良反應及成本-效果方面情況進行回顧性分析發現：用MPT方案（馬法蘭+強的松+沙利度胺）治療的患者完全緩解（CR）率為13.5%、非常好的部分緩解（VGPR）率為10.8%、部分緩解（PR）率為43.2%，總反應率 67.6%；VDT方案（硼替佐米+地塞米松）治療的患者CR率為41.7%、VGPR率為25%、PR率為16.7%，總反應率83.3%。MPT組中位疾病無進展生存期為15.000±0.935月，VDT組為21±0.707月；MPT組40月生存率為15.7%，VDT組為41.7%；MPT組中位生存時間為28.000±3.446 月，VDT組為40.000±4.968 月。而VDT組在血液學毒性、周圍神經毒性不良反應發生率高于MPT組。MPT組成本-效果比為232.1元/%，VDT組為2712.25元/%，兩者增量成本-效果比為13391.08元/%，即MPT方案成本-效果分析優于VDT方案，且敏感性檢驗與該結果相符。[9]

王平等對在北京大學第三醫院采用自體外造血干細胞移植技術治療的14例多發性骨髓瘤病人的費用與療效進行回顧性分析顯示：在總住院費用中，藥費最高，占64.29%。其中粒細胞集落刺激因子占總藥費的23.10%，干擾素占9.8%，抗生素和丙種球蛋白分別占7.9%和3.1%，其次為治療費、床位費和輸血費用。統計顯示，多發性骨髓瘤Ⅱ期和Ⅲ期的平均費用分別是127558.01元/人次和146713.20元/人次。[10]

4 我國MM治療中的挑戰

4.1 進一步規范MM診斷

診斷及預后評估體系缺乏廣泛應用是影響我國MM規范化治療的原因之一。規范的診斷是MM治療的基本前提，為保證正確診斷，以奠定MM治療的基礎，需要加強基層醫院的建設，建立規范以推動MM診斷規范化。

4.2 深入進行MM治療的臨床和藥物經濟學研究，促進臨床合理治療

盡管目前有診療規范，但我國MM的流行病學數據、相關疾病負擔數據、大規模臨床治療數據和新藥藥物經濟學研究數據的缺乏，是我國MM治療面臨的又一挑戰。需要進一步研究確定目前的治療模式以及進一步深入進行MM流行病學、疾病負擔以及藥物經濟學研究，為臨床優選治療方案提供更科學合理的依據。《2014年NCCN指南》推薦來那度胺（1類推薦）作為一線用藥。有必要對來那度胺進行全面的臨床及藥物經濟學評估，以確立其臨床及經濟學價值。

4.3 加強多中心合作，規范MM治療

多中心高質量的合作有可能在短期內完成大規模的臨床試驗和流行病學數據監測并提出患者的預后分層體系以及個體化治療，進一步規范我國MM的治療，最終使MM患者獲益。但如何進行多中心合作依然是我們面臨的巨大挑戰。不僅要探索高水平、科學合理的研究方案，也要建立切實可行的合作機制。

5 結語

近年來，隨著MM治療規范和治療指南的發展、新藥的上市和新治療思路的出現，MM的治療有了很大進展，骨髓瘤患者的生存和預后得到了很大改善，但MM治療仍面臨較大挑戰，仍需要更加深入地進行基礎、臨床和藥物經濟學研究，為規范我國MM治療提供科學合理的依據和參考，進一步改善骨髓瘤患者的生存狀況。

[1]陳文明.中國多發性骨髓瘤診治指南(2013年修訂)[J].中華內科雜志，2013,52(9):797-798.

[2]Guido T.Multiple myeIoma and other plasma cell disorders [M].Hoffman R．Hematology-basic principles and practice.4th ed.Elsevier,2005:1501-1505．

[3]邱錄貴,麥玉潔.多發性骨髓瘤[M]//郝玉書.白細胞疾病基礎理論與臨床.上海:上海科學技術出版社,2006:789-812.

[4]邱錄貴.多發性骨髓瘤的發病與國人特點[J].中國實用內科雜志:臨床前沿版,2006,26(6):886-888.

[5]鄒文蓉,童浩,許芳,等.多發性骨髓瘤的臨床特征及療效分析[J].華西醫學,2011,26(9):1294-1297.

[6]黃曉軍.中國多發性骨髓瘤治療現狀及挑戰[J]中華血液學雜志,2013,34(4):281-282.

[7]NCCN.NCCN腫瘤學臨床實踐指南——多發性骨髓瘤(2014年第2版)[EB/OL].http:// www.nccnchina.org/files/Myeloma_Full%20Manual_v3_ZH.pdf.2014.

[8]金春玲,金貞姬.3種用藥方案治療多發性骨髓瘤的成本-效果分析[J].中國藥房,2014,14:1249-1251.

[9]吳鵬強. MPT與VDT方案治療初治多發性骨髓瘤的臨床及成本-效果分析[D].瀘州醫學院,2013.

[10]王平,王良緒,克曉燕,等.自身外周血干細胞移植治療多發性骨髓瘤的費用與療效分析[J].中華醫院管理雜志,2001,06:21-22.

（本欄目責任編輯：劉允海）

Reviews on Current Situation of and Pharmacoeconomic Researches on Multiple Myeloma Treatment in China

Zhu Shuiqing1, Zhang Chen2, Ma Zhulin2, Hu Xiaohan2, Xuan Jianwei3, Gao Yue1(1Shanghai Centennial Scienti fi cs, Shanghai, 200030,2Celgene Pharmaceutical (Shanghai) Co. Ltd., Shanghai, 200020,3Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510275)

Objective: To systematically review on the current situation of and pharmacoeconomic researches on multiple myeloma (MM) treatment in China. Methods: Based on literatures and publications, this study employed a descriptive research to summarize and analyze the related data. Result and Conclusion: With updated NCCN clinical practice guidelines and new medicines coming into markets, a great progress has been made in the treatment of MM in China. But it is still facing signi fi cant challenges because of lacking widely used diagnosis and prognosis evaluation system, epidemiological data, disease burden analysis, survival benefit and corresponding cost effectiveness evaluation on new drugs and autologous stem cell transplantation, and high-quality and comprehensive pharmacoeconomic researches.

multiple myeloma (MM), current treatment, pharmacoeconomics

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.17

2015-4-15

朱水清，上海盛特尼醫藥科技有限公司衛生經濟專員，主要研究方向：衛生經濟與結果研究。