大病保險經辦能力實證分析

劉允海

（《中國醫療保險》雜志社 北京 100013）

大病保險經辦能力實證分析

劉允海

（《中國醫療保險》雜志社 北京 100013）

通過座談會、入戶訪談和問卷調查等形式，對青海、蘇州、山東、重慶、天津等地商保機構經辦大病保險情況進行了采訪，發現商保機構并無專業優勢。

大病保險；商保經辦；實證分析

六部門在“指導意見”中提出，用醫保基金購買服務，是為了“利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。”但從各地實施情況和參保人的反映看，商保機構并未顯現出專業優勢。

今年上半年，記者對青海、蘇州、山東、重慶、天津等由商保機構經辦大病保險的4個省級、1個地市共5個地區（以下簡稱5地區）進行了實地采訪和問卷調查。旨在摸清商保機構承辦大病保險顯示出哪些專業優勢，以期推廣其專業優勢，結果事與愿違。

1 問卷和采訪方法

1.1 問卷方法

問卷內容包括四個部分。一是參保居民的個人基本信息，包括姓名、性別、年齡、受教育程度等；二是大病保險參保情況，包括是否知道大病保險、由哪個機構提供報銷服務等；三是過去一年就診情況，住哪家醫院、什么病、個人承擔多少醫療費，報銷是否方便及時等；四是你最滿意的大病保險經辦人員姓名。

問卷對象的選擇條件：過去一年參加大病保險并因病住院，其醫療費用超過基本醫保封頂線的重特大疾病患者，或他們的直系親屬。

1.2 采訪方法

1.2.1 座談會：對不適宜問卷調查的商保機構和社保機構分別采取開座談會方式進行面對面采訪。對商保機構的座談內容主要包括六項：一是機構名稱、承辦大病保險的人數、人員姓名、姓別、年齡、受教育程度、工作年限、工作崗位、專業背景及特長等；二是商保機構經辦醫療保險情況，包括經辦年限、經辦規模、產品名稱等；三是本機構服務的大病保險人數、籌資標準、支付政策、盈虧情況等；四是承辦大病保險的具體項目，包括籌資、審核、報銷、對醫療服務和就診行為的現場稽核、控制醫療費用的措施及效果等；五是承辦大病保險的意愿，分為自愿、被迫；六是承辦大病保險的好處，分為有利于醫保可持續、有利于減輕參保患者負擔、有利于獲取開發商保產品的信息三個選項。

1.2.2 入戶或入院采訪重特大疾病患者。采訪內容：除患者個人和家庭成員基本情況外，主要采訪參保人所患病種、所住醫院名稱、住院時間、醫療費用數額、個人和家庭負擔情況、哪個機構報銷、對醫療服務質量和經辦服務質量是否滿意、意見和建議等共10項具體內容。

1.2.3 采訪醫院分管院長、醫保辦主任、相關醫生。主要內容：是否知道大病保險、與基本醫保的區別與關聯、哪個機構經辦、對醫院的工作帶來方便還是增加負擔、經辦人員是否入院稽核、對經辦機構是否滿意等共6項。

2 結果與分析

2.1 調查及采訪對象基本情況

在5地區共發放問卷4500份，收回4248份，收回率94.4%。年齡情況：10歲-18歲473人，占11.3%；19歲-49歲2956人，占69.6%；50歲-59歲689人，占16%；60歲以上130人，占3.1%。性別情況：男性1996人，占47%；女性2252人，占53%。受教育情況：初中以下765人，占18%；高中和中專2081人，占49%；大專及大本1402人，占33%。

2.2 參保人對大病保險知情情況

問卷顯示：回答知道大病保險的共有2719人，占64%，說明各地對大病保險進行了廣泛宣傳，知曉率較高；在回答大病保險由哪個機構經辦時，選擇由“社保經辦”的有2081人，占49%；選擇“不知道”的有1402人，占33%；回答“商保經辦”的765人，占18%。

“商保經辦”的知曉率過低，與兩個因素有關：一是商保機構沒有單獨的辦公場所，大多數與社保機構合署辦公，辦公地點設在社保機構的服務大廳，且無明顯標志，參保人容易誤為還是社保機構經辦；二是商保機構僅僅承擔費用審核和報銷兩個環節，且服務窗口就在社保機構的服務大廳，商保機構使用的窗口就是原來社保機構的窗口，不是特別細心難以發現換了經辦人。

2.3 醫患對商保機構經辦的反映

問卷對經辦服務的滿意度設置了四個選項：滿意、較滿意、不滿意、沒感覺。在知曉“商保經辦”的765份問卷中，選擇“不滿意”的有346人，占問卷總數的45.3%。選擇“沒感覺”的419人，占54.7%。

在青海大學第一醫院、省人民醫院、中醫院等8家醫院醫保辦負責人參加的座談會上，反對商保經辦的呼聲十分強烈，一致認為“商保經辦增加了醫院的負擔”。主要原因是：當地商保公司沒有建立計算機網絡，實行手工審核與報銷，而審核的醫療費單據要靠醫院復印，因為商保機構沒有復印設備；要么由參保人回到縣醫保局復印，因平添了諸多麻煩使參保人極不滿意。為此，醫院和參保人一致要求交給醫保局經辦。

2.4 商保經辦人員能力現狀及任務

統計顯示，5地區商保機構均無大規模（如一個地級統籌地區）、長時間（如3年以上）經辦醫療保險的經歷，這是機構的現狀。從人員看，參加經辦5地區大病保險的共有387人，其中為承辦大病保險即時招聘的共348人，有醫療保險從業背景的4人，僅占招聘人數的1%多一點。據商保機構介紹，新招聘人員均經過上崗前培訓，但離“專業優勢”相去甚遠。商保機構承擔的主要任務是審核進入“大病保險段”的醫療費單據并報銷，并沒有像六部門文件所要求的那樣，“與基本醫療保險協同推進支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用”。商保機構的角色實際上是個“結算站”，對醫院開具的單據“照單付費”。

2.5 商保機構對自身優勢一頭霧水

在5地區商保機構座談會上，記者均請參會人員暢談經辦大病保險的優勢。其中4個省級商保機構經辦人員一致選擇“沉默”。只有蘇州商保機構表示，想在社區提供健康講座等增值服務，但又擔心沒有人參加，并表示“我們向蘇州社保學習了很多東西”。記者請重慶市四家商保機構經辦人員各介紹一件正面的經辦典型案例，得到的回答是：我們是網絡化辦公，不直接與患者接觸。話一出口，又自感不妥，便改口說，“我們經辦大病保險時間不長，還沒來得及開展個性化的調查服務”。當問到“你們搞不搞患者滿意度調查”時，又是“沉默”。在回答“你們是否自愿投標承辦大病保險”時，重慶商保機構的工作人員說，“我們也不是自愿的，都不想投標”。

由上分析不難看出，六部門文件要求的“自愿參加投標”，商保機構應“具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，配備醫學等專業背景的專職工作人員”等條件，并未在各地普遍落實，或者說普遍不落實。商保機構的專業劣勢已成為制約運行效率和基金績效的“瓶頸”。

2.6 社保機構對商保經辦的態度

5地區社保機構為商保機構經辦大病保險無償提供6項服務：（1）合署辦公的場地和服務窗口；（2）關于大病保險的全套信息服務，包括參保人數、籌資標準和總額、大病患者基本信息等共12小項；（3）為商保機構新招聘的人員提供社保政策和服務規范等培訓；（4）在對醫療醫藥服務行為進行的智能化實時監控中不分“基本”與“大病”，一并監控、一并稽核；（5）對大病保險運行情況按季度進行分析，并向商保機構提出建議；（6）積極籌集資金，保證及時、足額劃撥大病保險資金，特別是醫保基金當期收不抵支的地市級統籌地區，提前向當地政府匯報，爭取增加基本醫保籌資，青海省海西州、海北州在2014年醫保基金出現缺口時，州醫保局提前向州政府報告實情并提出增加籌資的建議，得到政府的支持，通過增加財政投入和個人適當增加繳費，確保了2015年按時足額向省劃撥大病保險資金。

在關于“你對商保機構經辦大病保險有何看法”的問卷中，設置了支持、不支持、沒看法三個選項。在天津、青海、山東省東營市共向社保機構發放問卷150份，收回142份，收回率94.6%。結果顯示：全部選擇“支持”。但在座談中提出，商保機構應加快專業化建設，提供規范化的服務。商保機構設在社保大廳服務窗口的經辦人員除努力做好大病保險醫療費用審核和報銷業務外，還主動幫助社保機構做一些經辦服務工作。對此，社保機構給予高度評價。

3 思考

3.1 商保與社保的銜接不是合署辦公

銜接是必然、必需的，“合署”是極為不妥的。一是不利于商保的發展。所謂“合署”，實際上是社保機構在服務大廳為商保機構讓出一兩個窗口，為享受大病保險待遇的患者提供相關服務。這種現象被媒體比喻為“社保機構是開商場的，商保機構是租柜臺的”，給人一種“湊合”或“應付”的印象。長此下去，能贏得參保人的認可嗎？商保能發展嗎？二是不利于保證參保人的信息安全。誰能保證唯利是圖的商保公司不拿參保人的信息去作違法的交易、從中漁利，到頭來卻讓參保人遭受禍害呢？

3.2 經辦主體應由參保人選擇，而不是政府指定

扶持商保的發展不能以損害參保群眾的合法權益為代價。拿醫保基金購買商業保險機構的服務，實質上是拿參保百姓的“救命錢”去扶持商保的發展。 商保是否有專業優勢，參保群眾愿意讓誰提供服務，應該讓老百姓“用腳投票”，通過公開、公平、公正的競爭，讓被市場認可、民眾信賴、真正具有專業優勢的機構承辦大病保險，而不是強制性地讓百姓去接受商保的服務。

3.3 承辦與籌資應該聯系起來，誰經辦誰籌資

錢從哪里來，誰去籌集，與資金使用效率直接關聯。如同糧食，惟有種糧的農民才能真正懂得“粒粒皆辛苦”的內涵。從基本醫保基金中劃撥大病保險資金，容易讓經辦人員產生花多花少無所謂的心理，花超了就說籌資標準低，導致籌資標準不斷升高，將大病保險的運行風險實際上轉嫁給了社保經辦機構和政府。2013、2014年，青海省、蘇州市、山東省東營市大病保險資金均出現巨大虧損。3月份記者到東營市采訪時，當時算出來的2014年虧損已達5100萬元，其中純虧損超過1000萬元。談到超支的原因，商保機構認為是籌資標準過低所致，并未涉及管理問題。而由醫保機構經辦的吉林省長春市重特大疾病醫療保險，經過與醫院、藥品供應商的反復談判，實現“雙降雙升”：藥品和高值耗材價格下降10%-90%，參保患者個人和基金支付金額均大幅下降；醫療服務和藥品、高值耗材質量提升，基金使用效率提升。再次證實了“醫療保險三分政策、七分管理”的科學性。但要激發商保機構的管理責任感和緊迫感，有必要另建由商保負責籌資的機制，將政府指令性劃撥轉變為誰經辦誰籌資，促使商保機構像長春醫保那樣，為提升基金使用效率，積極開展談判，而不是“照單付費的結算站”或“二傳手”。

[1]王東進.關于重特大疾病保障的幾個基本問題[J].中國醫療保險,2014,72(9):5-8.

[2]劉允海.健全重特大疾病保障機制仍需破解諸多迷思和困惑[J].中國醫療保險,2014,73(10):9-11.

[3]朱銘來,宋占軍.商保經辦大病保險的優劣勢比較分析[J].中國醫療保險,2014,72(9):19-21.

（本欄目責任編輯：江 鷗）

Evidence-based Analysis on the Handling Ability for Catastrophic Diseases Insurance

Liu Yunhai ( China Health Insurance Magzine, Beijing, 100013)

By using the methods of symposia, household surveys and questionnaire investigations, we conducted surveys on the status of commercial insurance companies handling catastrophic diseases insurance in Qinghai, Suzhou, Shandong, Chongqing, Tianjin, and found out that there were no professional advantages for commercial insurance companies to handle this responsibilities.

catastrophic diseases, commercial insurance agency, evidence-based analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.10