我國城鄉居民醫療保險籌資現狀

楊 磊 高星星 孟 偉

（中國醫療保險研究會 北京 100013）

我國城鄉居民醫療保險籌資現狀

楊 磊 高星星 孟 偉

（中國醫療保險研究會 北京 100013）

本文在對我國城鄉居民基本醫療保險籌資政策歷史發展過程進行梳理的基礎上，歸納了城鄉居民醫保在覆蓋范圍、籌資責任、籌資水平等方面的主要特點，將籌資政策具體劃分為基本政策、差別性政策、手段性政策和激勵性政策并分別說明，分析存在的問題與挑戰并提出完善城鄉居民醫療保險籌資政策的建議。

城鄉居民；醫療保險；籌資

醫療保險籌資機制是為了完成特定政策目標所制定的資金籌集計劃，是醫療保險制度運行的基礎性、關鍵性機制。從世界范圍來看，由于各國（地區）實行不同的醫療保障模式，籌資機制也呈現出不同的資金來源主體、責任分擔比例和財務水平，彰顯著不同的制度內涵和功能目標。經過“兩江試點”以來二十多年的改革與發展，我國已初步建立起覆蓋全民的醫療保障體系，改革成效令世人矚目。就籌資機制而言，城鎮職工基本醫療保險相對規范，由用人單位和職工個人分別按一定比例共同繳納。而城鄉居民基本醫療保險（包括城鎮居民基本醫保和新農合）則由于特殊的歷史背景，出于盡快啟動、推開制度等原因，一直沒有建立起科學合理的籌資機制。

1 城鄉居民醫療保險籌資政策歷史發展過程

新中國成立后，首先建立起覆蓋企業職工的勞保醫療制度，醫療經費按企業職工工資總額一定比例提取，職工供養的直系親屬實行半費醫療制度。其次，建立了覆蓋機關事業單位的公費醫療制度，經費由政府財政預算撥款。職工子女患病，由機關自行選擇實行單位統籌或由工作人員自理。在農村，“合作醫療”基金主要來自集體經濟公益金，參合農民個人繳納一定的保健費。實行改革開放后，機關、事業單位和企業職工的醫療保險從“單位”脫離出來，醫療保障由國家福利模式轉變為社會保險模式，籌資責任從企業、單位或農村集體轉換為由政府、用人單位和個人（家庭）共同承擔。除部分企業堅持半勞保、商業保險公司推出學生大病保險等醫療保險產品外，城鎮其他居民和農村居民無基本醫療保障。

2 城鄉居民醫療保險籌資政策的主要特點

2.1 覆蓋范圍從從業人員家屬擴大到全體居民

勞保、公費醫療僅覆蓋了機關和企事業單位職工的部分直系親屬。2003年建立的新型農村合作醫療制度覆蓋人群擴大到所有農村居民，2007年起建立的城鎮居民基本醫療保險則使我國的醫保制度覆蓋到全體非就業居民。城鄉居民醫保籌資堅持個人繳費與政府補助相結合的原則，政府財政支持使全體城鄉居民受惠。

2.2 通過普惠和定向補貼體現政府籌資責任

在普惠政策方面，無論是新型農村合作醫療制度還是城鎮居民醫療保險制度，政府都承擔了繳費的主要責任。2013年城鎮居民醫保和新農合政府補助標準達每人每年280元，2014年給予參保居民人均320元的補助。

在定向補貼方面，無論國家層面的基本籌資政策，還是各地具體籌資標準，都體現對困難人群的政策傾斜，各地基本都由政府全額補助醫保籌資。同時，中央財政在轉移支付中更多體現對中西部的傾斜。

2.3 籌資水平在制度建設初期不斷提高

隨著經濟的發展和制度建設的逐步完善，我國城鄉居民醫保的籌資水平呈逐步增長的趨勢。在個人繳費方面，主要根據家庭負擔能力采取分檔籌資。2003年新農合制度建立時規定農民個人每年的繳費標準不應低于10元，經濟條件好的地區可相應提高繳費標準，2012年新農合和城鎮居民醫保人均籌資達到60元左右，2014年城鎮居民醫保和新農合個人繳費繼續增加20元，籌資水平逐年提高使得城鄉居民享有更高水平的保障待遇。

在政府補助方面，從中央到省、市、縣區級財政都加大對城鄉居民醫保基金的補助額度。從2007年最初規定政府每年按不低于人均40元給予補助起，逐年增加補助額度，到2014年人均政府補助標準提高到320元。

3 城鄉居民醫療保險籌資政策梳理

3.1 基本政策

3.1.1 個人繳費與政府補助相結合

新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。兩制度均明確在籌資過程中的個人負擔和政府責任，對個人繳費標準部分按人群劃分，以體現籌資的公平性和互助共濟。

3.1.2 中央財政與地方財政共負擔

根據區域經濟發展水平，在城鄉居民醫療保險籌資過程中建立財政分級負擔機制，明確中央和地方政府責任，對于經濟較發達的東部地區，地方各級財政可適當增加投入；對于相對落后的中西部地區，中央政府加大財政轉移支付，實現對城鄉居民醫保籌資的傾斜補助。

3.2 差別性政策

城鄉居民醫療保險籌資按照年齡、經濟狀況、戶籍等分布呈現出差異化的特點：

3.2.1 按年齡劃分

重點體現在對于新生兒、18周歲以下未成年人和60周歲以上老年人的特殊籌資政策。不少地區規定，新生兒出生當年隨其母醫保繳費狀態獲得享受居民醫保待遇資格；其母未參加居民醫保或當期未繳費的，新生兒自出生10個月內辦理參保繳費手續后，自出生之日起按規定享受居民醫保待遇。各地普遍對就業年齡段居民與其他年齡段居民參加居民醫保規定了不同籌資標準。

3.2.2 按戶籍劃分

城鄉之間體現出比較明顯的籌資差異，城鎮居民基本醫療保險的籌資水平高于新型農村合作醫療。就2013年城鎮居民醫保實際數據而言，人均籌資額為323元/年（政策規定為320元）；新農合人均籌資為308.5元/年（政策規定為300元）。另外，在同一統籌范圍內不同戶籍人員執行不同籌資政策，如山東省日照市對本市戶籍人員、非本市戶籍人員籌資做出差異性規定：本市戶籍的居民每人每年100元，非本市戶籍的居民繳費標準為年度個人繳費和各級政府補助總和。

3.2.3 按經濟狀況劃分

一方面，各地在制定城鎮居民醫保籌資政策時突出體現對于困難人群的政策傾斜，有地區規定對于農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經當地政府批準的其他人員，個人繳費部分通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。也有部分地區規定對于困難人群由財政給予全額補貼。

另一方面，在城鄉醫保整合中根據地區經濟發展水平和家庭可支配收入進行分檔籌資也是政策中的特殊設計：例如山東省濟南市擬定了三檔參保繳費標準。一是“學生兒童檔”80元，由于原參加城鎮居民醫保的學生兒童繳費標準為40元，參加新農合的為80元，整合后統一到新農合標準；二是“成年居民一檔”300元，相當于原參加城鎮居民醫保的成年居民繳費標準；三是“成年居民二檔”100元，相當于原參加新農合的成年居民繳費標準。成年居民繳費檔次由參保人在“成年居民一檔”和“成年居民二檔”中自愿選擇。

3.3 手段性政策

3.3.1 因地制宜設置繳費地點，方便群眾就近繳費

有些地區根據居民分布情況設置多個繳費點，成年居民和未入學的少年兒童由區（市）政府統一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處（鎮政府）和村（居）民委員會負責代收；大學生和已入學（含學前教育機構）的少年兒童，由其所在學校和學前教育機構負責代收。還有一些地區新參保的居民只需到戶籍所在地的社區辦理參保登記，已參保的居民持醫保卡直接到銀行繳費便可。

3.3.2 設置繳費過渡時間，保證工作無縫銜接

在城鄉居民醫保整合過渡階段，設置繳費過渡期來保障籌資的可持續。例如：目前廣州市的城鎮居民醫保年度為當年的9月1日至次年的8月31日，而廣州市的新農合年度為自然年度（每年1月1日至12月31日）。居民醫保城鄉統籌后，“自然年度”將作為城鄉居民醫保年度。為順利推進2015年城鄉居民醫保工作，今年9月1日至12月31日將作為過渡期。過渡期間的參保繳費，廣州市醫保局將會作出最優化方案，并向市民作宣傳指引。過渡期間，參保人待遇水平不受影響。

3.3.3 充分發揮村集體和鄉鎮衛生院作用，促進新農合籌資

有的農村地區直接通過村集體代為新農合居民繳費，提高了籌資的效率，也有一些地區通過鄉鎮衛生院來進行新農合籌資，都體現了新農合在籌資過程中的獨特之處。

3.4 激勵性政策

3.4.1 待遇支付與繳費水平掛鉤以鼓勵參保

根據繳費水平確定不同的報銷比例使多繳費者多報銷，如寧夏回族自治區設置了“一制多檔”的籌資與報銷政策：個人繳費分一、二、三檔，2014年一、二、三檔籌資水平分別為390元（財政補助340、個人繳費50）、540元（財政補助340、個人繳費200）、740元（財政補助340、個人繳費400），針對不同的繳費檔次，享受不同的報銷比例，政策范圍內住院費用的報銷比例就三級甲等醫院而言，一檔可報銷45%、二檔可報銷60%、三檔可報銷65% 。

3.4.2 連續參保與報銷比例緊扣以促進持續參保

各地在推動全民持續參保和不間斷繳費中采取與報銷比例相對應的政策。如新修訂的《廣州市社會醫療保險條例》將于明年1月1日起正式實施，為鼓勵和引導城鄉居民持續不間斷地參加城鄉居民醫保，明確提出應根據參保人員持續繳費的年限，采用提高社會醫療保險統籌基金支付比例或者最高支付限額等方式，分梯次適度提高其社會醫療保險待遇。

3.4.3 斷保等待期政策調整以促進主動續保

部分地區為了鼓勵群眾參保繳費，規定斷保等待期也可報銷。連云港市因為各種原因中斷保險的參保人員有幾十萬人，其中很多是失業人員、異地居住人員等弱勢群體。按照原有政策，醫保斷保人員在補齊參保費后，有3個月的“等待期”。為減輕患者的看病負擔，連云港市規定，斷保人員因特殊原因中斷繳費6個月內的，在補齊中斷期間的醫保費后，次月起三個月內看病費用可按照普通住院待遇的30%支付，三個月后按原政策規定報銷。該政策出臺一年就吸引了5000多位斷保人員主動續保 。

3.4.4 補助與優惠政策結合以促進農村居民積極參合

為保證新型農村合作醫療工作的健康運行，山東省棲霞市在新農合政策實施過程中出臺新農合二次補助 、三次補助 、健康查體等一系列政策，極大地調動了農村居民參合積極性。

[1] 王東進. 回顧與前瞻—中國醫療保險制度改革[M]. 北京:中國社會科學出版社,2008.

[2] 國務院辦公廳. 關于印發深化醫藥衛生體制改革2014 年重點工作任務的通知（國辦發[2014] 24 號）[Z].2014.

[3] 國務院辦公廳. 關于印發深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排的通知（國辦發[2013] 80 號）[Z].2013..

[4] 國務院辦公廳. 關于印發深化醫藥衛生體制改革2012 年主要工作安排的通知（國辦發[2012]20 號）[Z].2012.

Current Status of Fund-raising for Urban and Rural Residents’ Medical Insurance

Yang Lei, Gao Xingxing, MengWei (China Health Insurance Research Association, Beijing 100013)

Based on systemically reviews on the development of fund-raising policy for urban and rural residents’ medical insurance, we summarize the main characteristics of fund-raising in the area of covering scope, responsibility and levels of fund-raising, and classify the fund-raising policy as basic policy, differentiated policy, arti fi cial policy and motivative policy, which lays foundation for analyzing problems and challenges, as well as making suggestion on improving the fund-raising policy.

urban and rural residents, medical insurance, fund-raising

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.6

2015-8-19

楊磊，中國醫療保險研究會科研工作部科研助理，主要研究方向：醫療保障。