醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題

馬穎穎申曙光

（1中山大學(xué)政務(wù)學(xué)院 廣州 510275；2中山大學(xué)嶺南學(xué)院 廣州 510275）

醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題

馬穎穎1申曙光2

（1中山大學(xué)政務(wù)學(xué)院 廣州 510275；2中山大學(xué)嶺南學(xué)院 廣州 510275）

由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)際運(yùn)行中的“現(xiàn)收現(xiàn)付”形式，其可持續(xù)發(fā)展問題往往不受重視。實(shí)際上，可持續(xù)發(fā)展問題關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的選擇、運(yùn)行與發(fā)展。本文就我國醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的重要性和必要性展開探討，并從可持續(xù)發(fā)展的角度重新審視社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策在基本方向、制度模式、多層次發(fā)展、應(yīng)對老齡化，以及醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系等五個(gè)方面的關(guān)鍵問題。

全民醫(yī)保；可持續(xù)發(fā)展；個(gè)人賬戶；老年保障

引言：問題的源起——不受重視的醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展問題

不同于社會養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)際運(yùn)行中實(shí)質(zhì)是一種“現(xiàn)收現(xiàn)付型”的制度。正因?yàn)槿绱耍瑹o論是實(shí)際操作部門還是學(xué)界，一般并不重視其可持續(xù)發(fā)展問題。但實(shí)際上，醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展是一個(gè)十分重要的基本問題。因?yàn)橹贫鹊目沙掷m(xù)性關(guān)系到制度的基金運(yùn)行，更關(guān)系到制度從根本上能否“取信于民”。尤其是在我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面日益擴(kuò)大、醫(yī)院診療量不斷攀升、醫(yī)療總費(fèi)用大幅上漲的狀況下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展更顯重要。如果不顧及這種可持續(xù)發(fā)展，只“以年度或短期為單位”考慮問題，則任何制度似乎都是合理的，只要其“保障水平夠高”“人們滿意”即可。而如果放到長遠(yuǎn)的角度來考慮，即從可持續(xù)發(fā)展的角度來考慮，則制度的合理性就有另一種評判標(biāo)準(zhǔn)，制度的設(shè)計(jì)與評判都需要考慮更多的問題。

從我國的實(shí)際情況來看，目前，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的焦點(diǎn)問題似乎是保障水平與公平性問題，將“保障水平的提高”與“公平性的增強(qiáng)”作為追求的目標(biāo)，作為政策設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)，作為理論研究的重心，這無疑是正確的，但并不全面。沒有“可持續(xù)發(fā)展”的約束，無論是保障水平的提高，還是公平性的增強(qiáng)，在短期內(nèi)都是可行的，是容易實(shí)現(xiàn)的。但必須明確，社會保障的基本目標(biāo)是給人們一種“穩(wěn)定的安全預(yù)期”，這決定了制度不能隨意變化，特別是，繳費(fèi)水平與保障水平不能逐年改變，這決定了在制度設(shè)計(jì)之初即應(yīng)考慮其可持續(xù)發(fā)展問題。我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的諸多問題，正是對可持續(xù)發(fā)展的有意或無意的忽視所造成的。本文從可持續(xù)發(fā)展的角度重新審視社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)和執(zhí)行中的一系列關(guān)鍵問題，以期引起社會各界對醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展問題的重視。

1 基本方向：“全民醫(yī)保”或“全民免費(fèi)醫(yī)療”

現(xiàn)階段，我國將“全民醫(yī)保”作為醫(yī)療保險(xiǎn)既定的發(fā)展方向，學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界對此已達(dá)成普遍共識。但在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展的多個(gè)方面，始終存在著“免費(fèi)醫(yī)療”的爭議。“免費(fèi)醫(yī)療”的發(fā)展趨向或泛福利化思想始終影響著現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)與實(shí)施，為“全民醫(yī)保”的實(shí)現(xiàn)造成困擾。這種困擾基本表現(xiàn)在：社會保險(xiǎn)一味地追求保障水平的提高，忽視了權(quán)利與義務(wù)的對應(yīng)性，甚至完全忽略義務(wù)的承擔(dān)，從而混淆了“福利”與“保險(xiǎn)”的區(qū)別。例如，居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在待遇與繳費(fèi)對應(yīng)關(guān)系弱化的傾向，居民醫(yī)保繳費(fèi)中，財(cái)政補(bǔ)貼所占比重越來越大，個(gè)人繳費(fèi)所占比重越來越小；部分地方政府出于攀比或?yàn)橛纤^的民意、追求政績，不考慮基金可支付水平和籌資能力，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例逐年提高，出現(xiàn)快速“提待”、盲目“提待”現(xiàn)象，一些地區(qū)的住院報(bào)銷比例達(dá)90%以上，接近于免費(fèi)醫(yī)療。這也正是許多地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度出現(xiàn)基金失衡問題的根本原因。“全民免費(fèi)醫(yī)療”從理論上來看固然是一種理想的制度，其天生就具有對社會大眾的“吸引力”。但關(guān)鍵是它能夠達(dá)成什么樣的效果和能否可持續(xù)發(fā)展。事實(shí)上，根本不存在完全免費(fèi)的醫(yī)療制度，所謂的“全民免費(fèi)”是相對的。一方面，免費(fèi)醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比，最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費(fèi)用來源上，全民免費(fèi)醫(yī)療的資金全部來源于國家及地方的財(cái)政，這些主要依靠公民納稅的財(cái)政資金說到底還是參保人自己繳的錢；另一方面，免費(fèi)醫(yī)療并非意味著公民不花錢即可獲得免費(fèi)治療。如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供，不可避免會出現(xiàn)“搭便車”、高成本、低效率等現(xiàn)象，阻礙制度的可持續(xù)發(fā)展。相比之下，“全民醫(yī)保”更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來。

“全民醫(yī)保”的方向已定，對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)關(guān)系的原則。只有在這種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外，才能提供福利性或救助式的醫(yī)療保障，不能將兩者混為一體。

2 制度模式：個(gè)人賬戶的存廢

二十世紀(jì)九十年代的醫(yī)療保險(xiǎn)改革采用了個(gè)人賬戶加統(tǒng)籌基金的制度模式，這在當(dāng)時(shí)的條件下有其必然性，也為我國醫(yī)改的順利開展做出了歷史性的貢獻(xiàn)。然而，制度發(fā)展到今天，醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶政策效果不佳，在現(xiàn)有條件下也難以完全實(shí)現(xiàn)其設(shè)計(jì)目標(biāo)，這在學(xué)界已基本成為共識。因此，不少人建議取消個(gè)人帳戶，以集中有限的資金，用于真正的醫(yī)療保障上。

在公平性方面，由于個(gè)人賬戶的實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率與收入成反比，這就意味著對于低收入人群或貧困人群來說籌資負(fù)擔(dān)更重；同時(shí)，個(gè)人賬戶籌資額度和積累程度也會影響參保人對醫(yī)療服務(wù)的需求，進(jìn)而影響個(gè)人賬戶醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。在效率方面，個(gè)人賬戶分散了醫(yī)保制度的資金統(tǒng)籌能力，影響統(tǒng)籌基金的運(yùn)行和平衡。鑒于此，從制度可持續(xù)發(fā)展的角度看，個(gè)人賬戶不僅沒有實(shí)現(xiàn)原定目標(biāo)、還因占用了不少的基金而直接影響著整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果，進(jìn)而成為影響制度可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)重要因素。

一個(gè)可行的辦法是：逐步弱化個(gè)人賬戶的功能，有步驟、有計(jì)劃地取消個(gè)人賬戶。與此同時(shí)，完善普通門診統(tǒng)籌，使之能夠更好地與個(gè)人賬戶應(yīng)有的功能相銜接，以保證在取消個(gè)人賬戶以后，參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不會加重。目前，部分地區(qū)已經(jīng)或多或少地采取了弱化個(gè)人賬戶功能的措施，但多數(shù)地區(qū)尚無改革個(gè)人賬戶制度的方向，建議政府部門應(yīng)當(dāng)下定決心，明確弱化個(gè)人帳戶的方向，允許各地在同一方向下采取不同的方案去解決問題。

3 多層次醫(yī)療保險(xiǎn)：發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的價(jià)值

醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展需要商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)的有效結(jié)合。理論上，社會各界都認(rèn)可商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值，因此提出要建立多層次醫(yī)療保障體系。但實(shí)際上，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值并沒有得到真正的認(rèn)可。這既有商業(yè)保險(xiǎn)本身“表現(xiàn)不佳”的問題，也有政府與市場邊界劃分不清的問題。

以目前正處于全面推廣階段的“大病保險(xiǎn)”為例。表面上看起來，它是政府責(zé)任與市場機(jī)制的良好結(jié)合，是政府在社會保障服務(wù)外包方面的大規(guī)模探索。但是按照各地現(xiàn)行實(shí)際作法，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是一個(gè)具有有限責(zé)任的經(jīng)辦人，并沒有起到“一方當(dāng)事人”的作用。對于保險(xiǎn)公司來說，“保本微利”的愿景也難以實(shí)現(xiàn)。這里的核心問題是：目前的“大病保險(xiǎn)”的保障責(zé)任其實(shí)是一種基本保障，因此屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇。這并不表明商業(yè)保險(xiǎn)不需要參加或不能夠參加“大病保險(xiǎn)”，而是表明，在“大病保險(xiǎn)”方面，政府責(zé)任與市場機(jī)制的具體定位還需要重新規(guī)劃。

4 老齡化：經(jīng)濟(jì)保障或健康保障

老齡化是不可阻擋的人口發(fā)展趨勢，也是一種基本的社會發(fā)展趨勢。這一趨勢決定了醫(yī)療保障政策在保障方式上需要做出轉(zhuǎn)變。老年人口生理機(jī)能的衰退和疾病的增多是一切老齡問題的基本起源。老年疾病多以慢性非傳染性疾病為主，這必然要求老年醫(yī)療保障方式由“重治療、輕預(yù)防”和“保大病、輕小病”逐步向“重預(yù)防、大小病兼保”轉(zhuǎn)變，而這種轉(zhuǎn)變實(shí)質(zhì)上是由經(jīng)濟(jì)保障向健康保障的轉(zhuǎn)變，是老年保障政策的一個(gè)重大方向性轉(zhuǎn)變。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人民生活水平的提高，老年人健康需求的內(nèi)容也呈現(xiàn)出多樣化的趨勢，已不僅僅局限于對疾病診療和治療的需要，還表現(xiàn)在預(yù)防、保健以及康復(fù)護(hù)理等方面的健康需求，這些多樣化和專業(yè)化的需求則需要依靠直接提供服務(wù)的方式來滿足。

目前，我國針對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面十分狹窄，主要是以醫(yī)療救治為目的門診和住院服務(wù)，而一些低成本高效益的項(xiàng)目,如疾病預(yù)防、保健、慢性病監(jiān)控、老年護(hù)理等并未包含在醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍中。顯然，僅僅是以“疾病有所醫(yī)”為目標(biāo)的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展理念已無法滿足老年群體的需求。醫(yī)療保險(xiǎn)政策要做到可持續(xù)，就必須滿足老年人口的健康與醫(yī)療服務(wù)需求，順應(yīng)人口老齡化趨勢而做出保障方式的轉(zhuǎn)變。預(yù)防、保健、護(hù)理等諸多服務(wù)項(xiàng)目和非疾病治療項(xiàng)目都是新時(shí)期應(yīng)該納入我國老年醫(yī)療保障服務(wù)體系之中的項(xiàng)目。然而，在實(shí)踐中，由于受制于醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生的關(guān)系與范疇的劃分，要實(shí)現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變既有機(jī)制上的障礙，又有體制上的障礙。但不論如何，若這種轉(zhuǎn)變不能實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展則無法實(shí)現(xiàn)，因?yàn)閱渭兊慕?jīng)濟(jì)保障無法達(dá)到真正的醫(yī)療保障目標(biāo)。

5 醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系：二元對立或二元合作

目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)嚴(yán)峻的實(shí)際問題是：醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出快速增長，收不抵支的趨勢日益明顯，部分地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度從財(cái)務(wù)角度來說實(shí)際上已經(jīng)“破產(chǎn)”，或正在快速地走向“破產(chǎn)”，這顯然直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

面對這種情況，一些地區(qū)的醫(yī)保部門已經(jīng)開始重視醫(yī)保基金的收支不平衡問題，并采取一些措施緩解。但是無論通過何種方式，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)是對醫(yī)療費(fèi)用的支付，而醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生深受醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療衛(wèi)生政策的影響，如醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的效果、醫(yī)院等級的評定、基本藥品目錄的制定、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策的發(fā)展等。衛(wèi)生計(jì)生部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，也是醫(yī)療衛(wèi)生政策的主要制定部門。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金問題深受醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系的影響。

然而，現(xiàn)實(shí)的情況卻是，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生的政策目標(biāo)不一致，在一定程度上甚至呈現(xiàn)出“二元對立”的關(guān)系。雖然在某些層面上二者相互合作，但更多的時(shí)候，醫(yī)療保險(xiǎn)政策與醫(yī)療衛(wèi)生政策由于出發(fā)點(diǎn)不同，容易出現(xiàn)銜接不暢的局面。這種關(guān)系模式使得醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況更加惡化。針對這一現(xiàn)象，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在一定程度上具有調(diào)節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系的功能。這種改革突出“三個(gè)重點(diǎn)”：即加快健全全民醫(yī)保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制、積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。但是，從醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的角度來看，這還只是簡單地“就事論事”，并沒有從根本上解決“二元對立”的問題。解決這一問題，需要有更加全局性的眼光進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，不論具體的發(fā)展路徑如何，“二元對立”必須轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸献鳌保e極尋找醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的結(jié)合點(diǎn)，才能有助于醫(yī)療保險(xiǎn)管理和執(zhí)行上的可持續(xù)發(fā)展。

[1]申曙光,馬穎穎.中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善[J].學(xué)海,2012(5):83-89.

[2]申曙光,侯小娟.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的公平與效率研究——基于廣東省數(shù)據(jù)的分析[J].中國人口科學(xué),2011 (5):75-85.

[3] 申曙光,馬穎穎.我國老年醫(yī)療保障的制度創(chuàng)新:保險(xiǎn)抑或福利？[J].社會科學(xué)戰(zhàn)線,2014(3):180-187.

The Key Issues in the Sustainable Development of Medical Insurance in China

Ma Yingying1, Shen Shuguang2(1School of Government, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510275,2Lingnan College, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510275)

Because of taking a way of "pay-as-you-go" in the health insurance system of China, the sustainable issues did not taken into account. In fact, the sustainable issues are related to the selection, operation and development of health insurance system. In this paper, we started from the importance and necessity of health insurance sustainable development, and then, re-examine fi ve important aspects of social health insurance policies, which are the direction of development, system mode, multi-level development, dealing with population aging, and the relationship between health care and health insurance.

medical insurance, personal account, health care for the elderly

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-13-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.3

2015-7-28

馬穎穎，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院博士研究生，主要研究方向：社會保險(xiǎn)與保障，醫(yī)療衛(wèi)生政策。