關于職工醫保的個人帳戶問題

文/王東進

關于職工醫保的個人帳戶問題

文/王東進

1998年國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），確定城鎮職工基本醫療保險制度實行統籌基金與個人帳戶相結合的制度模式（簡稱“統帳結合”）。隨著形勢的發展，個人帳戶功能方面存在的某些缺陷逐漸顯現，理論學術界對這個問題的關切度也日益高漲，各種研討會相繼召開，各種觀點主張相互激蕩，甚至有學者認為它已經成為困擾醫保制度發展的一個嚴重問題。有鑒于此，作為當年起草國務院《決定》的參與者，我感到有必要對城鎮職工醫保個人帳戶的設置背景、功能定位、歷史作用等介紹一些情況，對當前有關個人帳戶的利弊、存廢問題的討論，談一些個人的看法，供大家參酌。

關于職工醫保個人帳戶（以下簡稱“個人帳戶”）問題，我總的看法和態度可以概括為四句話：深入研究、正確判定、妥為籌謀、審慎處理。

一、深入研究

“個人帳戶”，可以說是一個很中國、很獨特、很復雜、很敏感的問題。

所謂很中國，就是在醫療保險制度中設立個人帳戶，據我所知，好像只有中國才有。新加坡的個人醫療儲蓄帳戶實際保障的是住院費用和一些較高的門診費用，智利也好像只是在養老保險制度中有個人帳戶。

所謂很獨特，就是在我國醫療保險的三個制度（職工醫保、城鎮居民醫保和新農合）中只有職工醫保才有個人帳戶。國務院文件中明確指出居民醫保不建個人帳戶。

所謂很復雜，就是它涉及醫保改革的指導思想，涉及統籌基金與個人帳戶相結合的制度模式，涉及企業與職工的繳費責任與權責關系，還涉及門診小病與住院大病的保障方式、管理方式、制度運行方式等一系列問題。

所謂很敏感，就是職工醫保從試點到全面實施已經20年了。就廣大職工來說，已經逐漸認可并適應了這個制度；就全國來說，涉及2億多人的切身利益，滾存了3900多億元資金，有的一個人的帳戶上已有幾萬元。所以，任何改變現實利益格局的舉措都會引起廣大參保職工的高度關切。

對這樣一個很中國、很獨特、很復雜、很敏感的問題一定要慎之又慎、深入研究，切不可等閑視之，操切從事。

這些年，各方面對如何調整個人帳戶已經進行了一定的研究，也取得了一定成績，提出了一些對策建議。大體有這么四種情況：一是主張堅持個人帳戶的；二是主張廢除個人帳戶，用門診統籌取而代之的；三是保留個人帳戶制度，但要轉換其功能的；四是既保留個人帳戶又實行門診統籌的（用個人帳戶的部分資金建立門診統籌）。

研究無禁區，決策依權限，宣傳講紀律。深入研究、集思廣益，可以讓各方面的聰明智慧競相迸發，讓各種觀點主張碰撞爭鳴。問題是目前尚無一個權威部門把各方面的研究力量組織起來，把已有的研究成果匯聚起來，進行歸納梳理、去粗取精、去偽存真，在此基礎上，理出幾個重點，進行更深入更系統的研究，從指導思想、制度模式、機制效應、功能作用、制度成本、管理效率、保障權益、社會影響等多方面、多角度進行深入研究，真正弄清楚、搞明白，為高層決策提供理論、實證和技術支持。這便是我們共同面臨的一個重大研究課題。但在采取何種舉措方面（包括存廢、突破基本醫保保障范圍——超出疾病保險，進入健康保險等）就得依權限而定，這個權限在國務院，而不在部門，也不在地方。另外，還應明確一條，就是研究無禁區，決策依權限，宣傳講紀律。研究過程中想怎么講就怎么講，但對外宣傳（包括自媒體）一定要按中央的統一口徑辦事，不要把研究過程中的觀點主張向社會傳播，誤導輿論，以免造成不良影響，干擾全民醫保制度的改革與發展。

二、正確判定

如前所述，“個人帳戶”既然是一個很中國、很獨特、很復雜、很敏感的問題，必然有它“特立獨行”的緣由，它能在中國醫保中運行近20年（現在也很少聽到老百姓的詬病之聲）必然有它的存活之道。“個人帳戶”是在一定歷史條件下建立的，因此，對它的認識判定就要有歷史的眼光和歷史唯物主義的態度?！皞€人帳戶”作為職工醫保制度的組成部分，必須隨整個制度的發展而發展，隨整個制度的完善而完善。所以，對它的認識判定就要用發展的眼光、辯證唯物主義（唯物辯證法）的態度。任何僵化固守、一成不變的主張，或者全盤否定、認為一無是處的判定，都是不對的，而且是有害的。

“個人帳戶”的設立，有其深刻的歷史背景和制度考量：一是鑒于幾十年大包大攬的公費、勞保醫療制度，雖然“覆蓋面”很小，但進入保障范圍的人無論大小病、門診和住院都要由所在單位、企業負責，盡管財力物力人力都不堪重負、苦不堪言，但也沒有管好，職工醫療費不能按時報銷（有的職工已經去世了，醫療費還沒有報銷），醫療機構巨額掛帳（一個醫院掛帳幾百萬元、幾千萬元也不是個別現象），醫療資源浪費嚴重（有調查數據顯示，醫療資源浪費在三成左右，醫療費的年增速都在20%以上，大大超過經濟增長和財政的承受能力）。二是為了減少改革阻力，使廣大職工特別是中青年職工積極支持、參與醫保改革，實現制度平穩轉型。三是體現“抓大放小”，集中精力管好統籌基金，重點保障住院大病，抵御大病風險，門診小病由個人帳戶解決，既減少管理的工作量和運行成本，又增強參保者節約費用的意識。四是把統籌基金橫向共濟與個人帳戶縱向積累兩者的優越性都發揮出來，既體現公平，又保證效率，體現的是中國特色、中國智慧。

在實施過程中，個人帳戶預設的第一個作用確實發揮得不錯，使醫保改革順利啟動、平穩轉型。歷史不能假設，歷史也不容否定。個人帳戶的歷史貢獻不可否認，不弄清或不確認這一點，就不是歷史唯物主義的態度。

然而，個人帳戶的第二、第三個作用發揮得并不突出。靠個人帳戶積累解決年老多病時醫療費用問題，雖是美好的愿景，但實際上往往是“杯水車薪”，解決不了年老多病的根本問題。對個人帳戶的積累作用，在試點之初就有人表示懷疑，本人就是其中一個。當時，我和一些同志還專門就這個問題到江蘇揚中市等一些地方做過調研和測算，得到的初步數據是，一般職工即使一輩子不花個人帳戶的錢，最終積累不過幾萬元，經不起一場大病就花光了。職工老了，“病有所醫”還得靠統籌基金。再者，養老保險的個人帳戶積累能起到多勞多得、“錦上添花”（即在基本養老金之上再加一塊）的效果，而醫保的個人帳戶則很難與之相提并論。本人為此寫了專文，發表在當年國家體改委主辦的《改革內參》上。至于增強參保者節約費用意識、減輕運行工作量和管理成本，有一定作用，但并不突出。雖然在促使個人注意節省個人帳戶資金方面有一定作用，但也使得一些“精明”的人采取“小病大治”的手段，把本該由個人帳戶支付的門診病例推向住院，由統籌基金支付，揩統籌基金的“油”。

由于個人帳戶劃入資金的比例規定得比較原則（30%左右），各地在劃入資金比例、使用范圍和管理方式等方面差異很大，有的實行“醫?？ā?，實際上是“電子錢包”，有的則干脆發給銀行存折，等等。雖然在一定程度上便利了參保人就醫用藥，但也給醫保捅了不少“婁子”、添了不少“亂”（經常有高層領導批示，要查處醫保卡濫購物品的結果）。而且因一些地方個人帳戶劃入比例過高（如湖北武漢市占基金46%，山東東營市也是46%，福建三明市為43%，大大超過30%的限制），使得統籌基金規模變小，抗風險能力變弱，甚至統籌基金收不抵支、出現虧空，個人帳戶積累偏多，但多數地方個人帳戶的積累是適度的、結構也是合理的。然而，卻有個別人，或者不諳個人帳戶的積累功能，或者是“揣著明白裝糊涂”，硬說醫保部門管理得不好，“醫保報銷水平低、舍不得花錢”“有幾千億的資金花不出去”，云云，實屬妖言惑眾。

如果大家都能以科學的態度（即是歷史唯物主義的而不是歷史虛無主義的，是辯證唯物主義的而不是形而上學的態度）將“個人帳戶”的來龍去脈弄清楚搞明白，就一定能對它作出客觀公正的判定，而不至于感情用事，或人云亦云、輕率發聲。譬如，有的提法概念就很值得斟酌：“統籌基金越來越不夠花，個人帳戶越沉淀越多”（多不是錯，如果越來越少，就說明當初設計失敗了）；又如“個人帳戶削弱了統籌基金抗風險的功能和實力”。這個問題一定要認真分析，不要表面化、形而上學地人云亦云。真正影響基金保障績效的，我認為不是個人帳戶，而是“一過、一虛”（即過度診療、過度用藥等，藥價虛高，且高得離譜，這才是吞噬醫保基金的兩個無底黑洞）和節外生枝的“延伸”（一會向保小病延伸，一會又向保大病延伸）等所謂“惠民”措施。如果不從體制機制上改革，既“逮耗子”又“堵窟窿”，再多的資金也不夠用，即使把個人帳戶的近4000億資金貼上也是白搭。居民醫保并沒有建個人帳戶，而基金出現赤字最嚴重就是明證。難道還不足以引起深思和警醒嗎？！

三、妥為籌謀

鑒于“個人帳戶”的復雜性和敏感性，對其存廢或轉化，就必須持穩妥的態度，進行多維度考量和周詳謀劃，切不可視之易、舉措急，操切從事，妨害大局。在謀劃方案和提出對策建議時，至少要從如下五個方面考量：

一是要考量對統帳結合制度模式的影響。第一，這是一個基本制度的選擇，是國務院經過國際比較和在國內試點的基礎上作出的重大決策。即使要做調整、改變，其決策權也在中央，地方政府（當然也包括各單位、機構）只有建議權，而無處置權。第二，這涉及個人帳戶資金的屬性，它是基本醫保基金的組成部分，雖然所有權屬個人所有，但它還具有基金的屬性，因而也有它的使用范圍，而不是個人的“電子錢包”，愿怎么花就怎么花。

二是要考量廣大參保職工的關切度和利益得失。了解中國醫保改革歷程的人都知道，對個人帳戶問題，在改革之初是專家學者熱情高，主張建個人帳戶者居多，而職工并不怎么認同（既缺少認知，更因為個人要繳費）。最近幾年情況發生逆轉，廣大參保職工似乎已經“習慣成自然”，對廢除個人帳戶、以門診統籌代之的愿望并不迫切，而專家學者主張廢除個人帳戶的熱情高漲，抨擊之聲不絕于耳。有的甚至抱怨當初就不該建個人帳戶，大有趕快廢除而后快之慨。如前所述，這是涉及2億多職工的切身利益的大事，豈能說廢就廢？!

三是要考量廣大參保職工對基本醫療保險制度的信心。眾所周知，社會保障制度是社會的“安全網”和“穩定器”，堪稱“國之重器”。它最核心的功能是增進社會公平正義，給民眾一個安全的心理預期，消除其后顧之憂，促進社會和諧穩定。因此，社會保障的基本制度、基本政策首先必須穩定，運行必須平穩，切忌朝令夕改，大起大落，來回折騰。有研究成果表明，一項制度能否穩健運行和可持續發展，不但取決于制度本身，而且取決于廣大人民群眾對該制度的認可和信心。有時候，后者比前者更重要。所以，國際上任何一個負責任的政府在對待社會保障制度和政策的調整上都相當謹慎，不敢“輕舉妄動”，就是害怕影響民眾對社會保障制度的信心。

四是要考量“大包大攬”式的保障方式是否真的可行。醫保改革之前幾十年的實踐證明，政府對所有的看病就醫既包不起，也攬不了。個人帳戶正是“抓大放小”的產物。實踐證明，將有限的基金集中保住院大病，是化解重大疾病風險，解決絕大多數人的基本醫療需求的正確選擇?！扒笆虏煌?，后事之師”。如果不鑒前事，以為用門診統籌代替個人帳戶就是深化改革、就是完善制度、就是好辦法，可能過于天真，不免有“走回頭路”之虞。

五是要考量醫保經辦的業務量與管理成本、管理效率。如果用門診統籌取代個人帳戶，或者保留部分個人帳戶資金再加上門診統籌，業務量將增長幾倍（門診至少是住院的八到十倍），而且不確定因素特多，管理難度極大，管理效率不高?，F在醫保經辦機構的業務量已經是超負荷運轉，早已不堪重負。如果再把門診包起來，情況可想而知，不但難以管好，基金出險的概率也將大大增加，肯定會為制度的可持續發展埋下隱患。前幾年，南方某省的一些城市就是這樣，結果，不到一年時間，醫?；鹁统霈F了赤字。前車之覆，不可不鑒。

四、審慎處理

綜上所述，對待個人帳戶宜審慎處理。所謂審慎處理，依余拙見就是宜用“活血化 ”的調治辦法，不宜采用“傷筋動骨”“壯士斷腕”或者“移花接木”“偷梁換柱”的辦法。我對個人帳戶問題的基本觀點，這幾年在不同場合都反復講過，概括地來說，就是不要去討論存廢，斷然廢棄個人帳戶，或部分、或全部以門診統籌取而代之，而是要研究“兩化”，即“弱化”和“活化”。

所謂“弱化”。主要有三層意思，一是指降低醫?；饎澣雮€人帳戶的比例，縮小其規模，弱化其縱向積累解決年老時醫療負擔的功能。1998年國務院44號文件規定，職工個人繳費和30%左右的基金（單位繳費）計入個人帳戶，年齡越高劃入的比例越高?，F在全國平均劃入為27%，較為恰當，而一些省市遠超過這個比例，應該“瘦身”。二是指不要高估靠縱向積累解決年老多病的醫療費用的功能。實踐證明這是不切實際的（最多也只有幾萬元），還是依靠統籌基金比較靠得住。因此，要嚴格控制基金劃入個人帳戶的比例，適度降低高齡職工的劃入比例，增強統籌基金保障能力。只要把“?；尽弊鲎阕龊米龅轿?，把快速老齡化帶來的社會風險講清楚，把保障主要靠統籌基金的道理講透徹，做這樣的調整，相信絕大多數職工是能夠接受的，也不會產生大的震蕩。三是指對個人帳戶資金使用的管控要適度放寬（松綁），不能像管統籌基金那樣管個人帳戶。

所謂“活化”。就是適當放松對個人帳戶的管制，拓寬個人帳戶資金在基本醫療保障框架內的使用范圍，譬如支付統籌基金保障范圍以外的個人應付醫療費用，到藥店購買非處方藥，給家人繳納居民醫保費，本人或家庭成員繳納長護保險自付費用，等等。既然是個人帳戶，資金的所有權屬于職工個人，讓職工擁有在基本醫保保障范圍內一定的自由裁量權和支配權，也是合情合理的。至于用個人帳戶資金購買健身卡、商業健康保險一類的“產品”，一定要慎之又慎，萬不可操切從事。

做這樣的處理，既不會傷及醫保制度的基本架構，也不會給廣大職工的既得利益造成大的損失；既增強了統籌基金的規模和抗風險能力，又不會大量增加經辦機構的工作量和管理成本；既不會動搖廣大群眾對全民醫保制度的信心，也不會給社會造成不必要的震蕩。看來，做這樣審慎的處理，不失為一種明智的選擇。

1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確了基本醫療保險制度框架：一是職工醫保實行社會統籌和個人賬戶相結合。二是基金實行以收定支、收支平衡、略有結余原則。這個制度框架、制度模式和基金管理的原則，在醫療保險的健康發展中起到了非常重要的作用。

2012年，城鎮基本醫療保險基金總收入6939億，支出5543億，累計結存7644億。具體分析，職工醫保個人賬戶的錢歸個人所有，是不參加統籌和調劑的，個人賬戶累計結存將近2700億，占40%左右。職工醫保統籌基金結存中包括了用來解決關閉破產企業退休人員醫療保障問題的一次性躉交資金等，大概占到20%。所以，真正的統籌基金結存大概也就是結存總數的40%，其中還有相當一部分是因為地區分布不均造成的。

隨著醫療保障水平的逐步提高，醫?；鹬С鲈龇B年高于收入增幅。按照這種趨勢，醫療保險統籌基金結存已經越來越接近于6-9個月的平均支付標準。綜合分析各種因素，我們認為目前不存在社會上所說的“醫保結余過多花不出去”的問題。當然，下一步醫療保險也應該繼續采取加強基金管理、提高基金使用效率、改進醫療服務等政策措施。

——來源：人力資源和社會保障部2013年第四季度新聞發布會

(作者單位：中國醫療保險研究會）

（本欄目責任編輯：高星星）