醫(yī)療保障互補(bǔ)性研究

聶 勇

（英大泰和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100005）

醫(yī)療保障互補(bǔ)性研究

聶 勇

（英大泰和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100005）

我國醫(yī)療保障只有實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的體系互補(bǔ)、責(zé)任互補(bǔ)、產(chǎn)品互補(bǔ)、服務(wù)互補(bǔ)等“四位一體”互補(bǔ)機(jī)制，連接運(yùn)轉(zhuǎn)“脈絡(luò)”，理順管理“主線”，才能配置好社會(huì)保障中行政性和市場(chǎng)性之資源效應(yīng)，才能發(fā)揮好醫(yī)療保險(xiǎn)中社會(huì)性和商業(yè)性之協(xié)同效應(yīng)，助力社會(huì)保障“黃金建設(shè)時(shí)期”，共同服務(wù)好醫(yī)改大局。

醫(yī)療保障;體系互補(bǔ);責(zé)任互補(bǔ);產(chǎn)品互補(bǔ);服務(wù)互補(bǔ)

我國醫(yī)療保障由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、政府醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)組成，在《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》、《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》等頂層設(shè)計(jì)的引領(lǐng)下，2020年實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全民化目標(biāo)，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)將達(dá)萬億元，必將迎來“井噴”式發(fā)展時(shí)代，社會(huì)保障事業(yè)迎來了新的戰(zhàn)略發(fā)展機(jī)遇期。我國醫(yī)療保障業(yè)最為重要的載體和實(shí)現(xiàn)途徑是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目和商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)兩者之間多重“互補(bǔ)”，才能取得“事半功倍”成效。只有實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的體系互補(bǔ)、責(zé)任互補(bǔ)、產(chǎn)品互補(bǔ)、服務(wù)互補(bǔ)等“四位一體”互補(bǔ)機(jī)制，連接運(yùn)轉(zhuǎn)“脈絡(luò)”，理順管理“主線”，才能配置好行政性和市場(chǎng)性之資源效應(yīng)，才能發(fā)揮好醫(yī)療保險(xiǎn)中社會(huì)性和商業(yè)性之協(xié)同效應(yīng)，助力社會(huì)保障“黃金建設(shè)時(shí)期”，共同服務(wù)好醫(yī)改大局。

1醫(yī)療保障體系互補(bǔ)

醫(yī)療保障體系互補(bǔ)是指堅(jiān)持“政府保障基本，市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)多層次多樣化”，堅(jiān)持“政府保障公平、市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)效率”，堅(jiān)持“以效率促公平”，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以滿足社會(huì)基本需求、實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)不同參保人群實(shí)行統(tǒng)一保障待遇，商業(yè)健康保險(xiǎn)以滿足個(gè)性化需求為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)不同的繳費(fèi)能力人群實(shí)行不同保障待遇，是社會(huì)保障體系重要組成部分，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和擴(kuò)充。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系互補(bǔ)，應(yīng)構(gòu)建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的“制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)”互補(bǔ)機(jī)制。

一是制度互補(bǔ)。開展頂層設(shè)計(jì)，協(xié)調(diào)部門規(guī)章效力，打通部門壁壘與管理層級(jí)，解決管理界面交叉不清、管控效率較低等問題，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)橫向協(xié)同、縱向貫通，提升保障程度。國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出“積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平”，我國第一次從國家政策層面提出“商業(yè)大病保險(xiǎn)”概念，為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供政策支持，但衛(wèi)生部等六部委頒布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》明確提出“采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式”，造成兩者之間協(xié)同性不足，行政性因素滲透過多，背離商業(yè)保險(xiǎn)一般規(guī)律，造成大病保險(xiǎn)經(jīng)營陷入“虧損困境”。

二是流程互補(bǔ)。開展標(biāo)準(zhǔn)流程體系構(gòu)建、梳理和協(xié)同優(yōu)化，逐項(xiàng)理清業(yè)務(wù)界面，標(biāo)準(zhǔn)流程包括通用流程和非通用流程，通用率高，實(shí)現(xiàn)相關(guān)管理要素基于流程“一體化”，提升保障進(jìn)度。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，瑞士的商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)相互滲透、日漸融合，允許社保機(jī)構(gòu)經(jīng)營帶有商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，私營保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入社保領(lǐng)域，通過類似商業(yè)保險(xiǎn)的精算方法制定靈活的醫(yī)療費(fèi)用自付額，強(qiáng)化參保人自我保健意識(shí)。當(dāng)前我國商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式，條件成熟時(shí)積極參與各類基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)流程，成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)的“生力軍”。

三是標(biāo)準(zhǔn)互補(bǔ)。在明確如何做（制度）、做什么（流程）后，更為重要的是做到什么程度（標(biāo)準(zhǔn)），形成良性循環(huán)和閉環(huán)管理模式，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)要素更新，加強(qiáng)運(yùn)營監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)更新機(jī)制執(zhí)行力，提升保障額度。以照護(hù)保險(xiǎn)為例，長期照護(hù)保險(xiǎn)產(chǎn)品占比健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)5%左右，隨著我國人口老齡化趨勢(shì)發(fā)展，照護(hù)需求日漸旺盛，數(shù)據(jù)顯示2013年老年照護(hù)費(fèi)用需求已超過4000億元，群眾對(duì)照護(hù)保險(xiǎn)的期盼，不僅是單純的貨幣給付，而是提供更多的配套照護(hù)服務(wù)。

2醫(yī)療保障責(zé)任互補(bǔ)

醫(yī)療保障責(zé)任互補(bǔ)是指商業(yè)健康保險(xiǎn)側(cè)重解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中“不保病種、不保藥物、不保費(fèi)用、不保服務(wù)”的責(zé)任分擔(dān)，概括而言就是解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)四個(gè)“一部分”風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，即一部分基本醫(yī)保范圍之外的病種，一部分基本醫(yī)保范圍之外的藥物，一部分基本醫(yī)保報(bào)銷范圍之外的自負(fù)費(fèi)用，一部分基本醫(yī)保范圍之外的醫(yī)療保健與照護(hù)服務(wù)。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障責(zé)任互補(bǔ)，應(yīng)構(gòu)建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的“承保風(fēng)險(xiǎn)、承保費(fèi)用、承保額度”互補(bǔ)機(jī)制。

一是承保風(fēng)險(xiǎn)互補(bǔ)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本涵括所有疾病，但大病保險(xiǎn)保障疾病范圍仍具有局限性，商業(yè)健康保險(xiǎn)側(cè)重解決大病保險(xiǎn)外疾病的保障問題，依據(jù)不同省際之間具有差異性，擴(kuò)寬疾病病種承保范圍，著重研發(fā)省際差異化疾病類產(chǎn)品，研發(fā)涵括更多未納入病種及罕見病種的個(gè)性化疾病類產(chǎn)品，還要改良現(xiàn)有產(chǎn)品，縮短首次投保時(shí)特定疾病180天過長的等待期及一般疾病90天較長的等待期。

二是承保費(fèi)用互補(bǔ)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的藥費(fèi)范圍具有局限性，諸如“三個(gè)目錄”調(diào)整跟不上新藥和治療技術(shù)及時(shí)更新的步伐，許多新進(jìn)口藥物不在醫(yī)保范圍內(nèi)，部分患者仍存在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重問題，自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品正是緩解患者“看病貴”問題，擴(kuò)展自費(fèi)范圍，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外更高層次的醫(yī)療保障，滿足社會(huì)公眾在基本醫(yī)保“三個(gè)目錄”之外的健康保障需求。

三是承保額度互補(bǔ)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障限額具有局限性，鑒于省際、省內(nèi)市際、不同人群（職工、學(xué)生、居民等）之間醫(yī)保最高支付限額及支付比例的差異性，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)著重研發(fā)省際差異化限額類產(chǎn)品，擴(kuò)大支付限額及支付比例承保范圍，不同公司產(chǎn)品以保險(xiǎn)起期的時(shí)間順序采取累進(jìn)累計(jì)方式承保限額，有效減輕社會(huì)公眾的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

3醫(yī)療保障產(chǎn)品互補(bǔ)

醫(yī)療保障產(chǎn)品互補(bǔ)是指搭建基本型產(chǎn)品（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)）、補(bǔ)充型產(chǎn)品（各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)）、提升型產(chǎn)品（津貼醫(yī)療保險(xiǎn)、保障照護(hù)保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、特定意外險(xiǎn)）等產(chǎn)品框架體系，構(gòu)筑起全方位、全維度、全流程的服務(wù)產(chǎn)品，滿足群眾健康保障需求。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品互補(bǔ)，應(yīng)構(gòu)建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的“險(xiǎn)類、險(xiǎn)種、險(xiǎn)別”互補(bǔ)機(jī)制。

一是險(xiǎn)類互補(bǔ)。著重研發(fā)與基本醫(yī)保有機(jī)對(duì)接，多樣性、多元性、多層次的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，無縫對(duì)接消費(fèi)者的醫(yī)療健康消費(fèi)需求。結(jié)合不同年齡群體需求，創(chuàng)新規(guī)范重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)等常規(guī)型產(chǎn)品；結(jié)合老齡化群體需求，創(chuàng)新研發(fā)與養(yǎng)老相銜接的醫(yī)療、長期照護(hù)、康復(fù)等提升型產(chǎn)品；結(jié)合在職群體需求，創(chuàng)新研發(fā)疾病型收入損失險(xiǎn)、意外型收入損失險(xiǎn)、失能險(xiǎn)等收入損失險(xiǎn)；結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師群體，創(chuàng)新規(guī)范醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)等醫(yī)療執(zhí)業(yè)險(xiǎn)。

二是險(xiǎn)種互補(bǔ)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是基本醫(yī)保保障范圍的擴(kuò)展和保障額度的擴(kuò)大，當(dāng)前我國已有2300多種商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，險(xiǎn)種種類、保障責(zé)任、保障費(fèi)用、保障額度極為廣泛，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、照護(hù)保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等。為使商業(yè)健康保險(xiǎn)更好服務(wù)社會(huì)保障，我國保險(xiǎn)法新一輪修改工作啟動(dòng)時(shí)，特許壽險(xiǎn)公司經(jīng)批準(zhǔn)可以經(jīng)營醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)，即在保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍中，新增加“經(jīng)營人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以經(jīng)營醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”條目，被視為是對(duì)分業(yè)經(jīng)營原則的一大突破。

三是險(xiǎn)別互補(bǔ)。在商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種項(xiàng)下，開發(fā)與基本醫(yī)保中“不保特殊疾病”互補(bǔ)的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)別，與基本醫(yī)保中“不保營養(yǎng)費(fèi)用”互補(bǔ)的各類津貼保險(xiǎn)險(xiǎn)別，與基本醫(yī)保中“自費(fèi)藥”互補(bǔ)的自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)險(xiǎn)別。

4醫(yī)療保障服務(wù)互補(bǔ)

醫(yī)療保障服務(wù)互補(bǔ)是指搭建社會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共享服務(wù)資源的互助平臺(tái)，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)的招投標(biāo)流程、明確結(jié)余率、盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)行為，與社會(huì)醫(yī)保和醫(yī)療救助相銜接，提供“一站式”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)政策性機(jī)構(gòu)和商業(yè)性機(jī)構(gòu)的規(guī)范運(yùn)作和良性互動(dòng)。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)互補(bǔ)，應(yīng)構(gòu)建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的“服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)效率”互補(bǔ)機(jī)制。

一是服務(wù)領(lǐng)域互補(bǔ)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極創(chuàng)新拓寬服務(wù)領(lǐng)域，參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運(yùn)用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加影響力，以此打破現(xiàn)有健康保險(xiǎn)“無法控制醫(yī)療成本”的瓶頸，徹底消除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“顧慮”，有助于開發(fā)更加適合普通消費(fèi)者的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提供與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相結(jié)合的疾病預(yù)防、健康維護(hù)、慢性病管理等健康管理服務(wù)。積極穩(wěn)妥參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，提升基本醫(yī)保運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。

二是服務(wù)網(wǎng)絡(luò)互補(bǔ)。全國現(xiàn)有100多家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以利用全國性網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)、專業(yè)化管理隊(duì)伍優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的管理和風(fēng)險(xiǎn)控制，控制虛假和不合理醫(yī)療消費(fèi)，提高政府財(cái)政投入的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，增進(jìn)人民群眾享有公平合理的醫(yī)療服務(wù)。

三是服務(wù)效率互補(bǔ)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員居住和就醫(yī)分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，提供便捷服務(wù)，加強(qiáng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供大病保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，利用機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，為被保險(xiǎn)人提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

[1]朱銘來.保險(xiǎn)業(yè)面臨無限廣闊的發(fā)展新機(jī)遇[EB/OL].中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì),2014-9-2.

[2]林岱仁.發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn) 服務(wù)國家醫(yī)改全局[N].中國保險(xiǎn)報(bào),2014-12-3.

[3]項(xiàng)俊波.商業(yè)健康險(xiǎn)要服務(wù)好醫(yī)改大局[N].中國保險(xiǎn)報(bào),2014-12-10.

[4]董清秀.商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)保有機(jī)銜接路徑探析[N].中國保險(xiǎn)報(bào),2014-12-10.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Study on the Complementariness of Medical Security System

Nie Yong (Yingda Taihe Property Insurance CO.,LTD. Beijing,100005)

It is only if the "four in one" complementation mechanism i.e. system, responsibility, products, and services, has been achieved between social and commercial health insurance system, the “context” has been connected and operated, and the management "line" has been sorted out, the resource effect of administration and market in social security system can be well allocated, and cooperative role of social and commercial health insurance can be played. It therefore assist social security “golden construction period", and commonly serve health care system reform.

medical security, system complementation, liability complementation, products complementation, services complementation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.18

2015-2-27

聶勇，法律碩士，律師，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，任職于英大泰和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司精算部產(chǎn)品研發(fā)中心，主要研究方向：保險(xiǎn)法律、保險(xiǎn)產(chǎn)品及實(shí)務(wù)。