低收入家庭參加基本醫保的現狀與對策

鄭飛北

（南開大學社會工作與社會政策系 天津 300071）

低收入家庭參加基本醫保的現狀與對策

鄭飛北

（南開大學社會工作與社會政策系 天津 300071）

本文基于10省市城鄉低收入家庭的調查數據，發現農村低收入家庭中，至少有1名家庭成員沒參加醫保的比例達3成，而在城市低收入家庭中，該比例更是接近一半。與低保家庭相比，低保邊緣戶未參保的比例更高。應健全對低收入人群參加基本醫保個人繳費部分的補貼政策，對城鄉低保家庭成員實行全額補貼；對低保邊緣戶實施分類補貼的辦法，即對低保邊緣戶中的老年人、兒童、慢性病患者和殘疾人等脆弱人群實行全額補貼，對其他家庭成員提供適當補貼。從長期看，應優化基本醫保的保障內容。

低收入家庭；基本醫保；覆蓋率

近幾年來，新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“基本醫保”）的籌資水平迅速提高，給廣大城鄉居民提供了更充分的保障。對每一個城鄉居民家庭來說，基本醫保對家庭福祉的影響越來越大。如果沒參加基本醫保，那么，一旦家庭成員患病尤其是大病、重病，高額的醫療費用不僅將給家庭帶來巨大的壓力，更有可能使家庭因病致貧、因病返貧。對低收入家庭而言，更是如此。

1支持低收入人群參保的政策

1.1資助參加新農合或城居醫保

資助低收入人群參加基本醫保，是醫療救助的最主要方式。不過，對于哪些人可以獲得政府的補貼，尚未出臺統一的規定。民政部、財政部、衛生部、人力資源和社會保障部《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》（民發[2009]81號）提出，除城鄉低保家庭成員、五保戶以外，還應“逐步”將低收入家庭重病患者以及當地政府規定的其他特殊困難人員納入醫療救助范圍。社會保險法第25條規定，政府對參加基本醫保所需個人繳費部分給予補貼的對象，包括享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等。與此相比，2014年5月生效的《社會救助暫行辦法》規定，參加基本醫保的個人繳費部分給予補貼的對象，包括低保家庭成員、特困供養人員以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

至于“補貼”的比例，多由各地根據當地實際情況確定。實踐中，有的地方是部分補貼，也有的是全部補貼。比如，廣州市規定，低保對象、農村五保供養對象、低收入困難家庭成員、重度殘疾人等參加社會醫療保險個人應繳納的費用，由醫療救助金資助。還有的地方，把醫療救助對象分為兩類，一類是重點救助對象，可享受全額資助；另一類是一般救助對象，可享受部分資助。比如，重慶市規定，對農村五保、城市三無人員，全額資助參保；城鄉低保對象、低收入家庭的重度殘疾人及60周歲以上的老年人等其他人員參加一檔合作醫療保險的，按50元標準給予資助，參加二檔合作醫療保險的，按60元標準給予資助；超過救助標準的個人應繳參保費用由救助對象“自付”。

1.2給就業援助對象提供參保補貼

《就業促進法》第52條規定，對就業困難人員，采取社會保險補貼等辦法實行優先扶持和重點幫助。《國務院關于做好就業促進工作的通知》（國發[2008] 5號）規定，扶持大齡、身有殘疾、享受低保、連續失業1年以上等難以實現就業的人員就業，對各類企業招用就業困難人員并繳納社會保險費的，在相應期限內給予基本養老保險、基本醫療保險和失業保險補貼；就業困難人員靈活就業后申報就業并繳納社會保險費的，給予一定數額的社會保險補貼。

到底“補貼”多少？各地的做法各有不同。有些地方是按一定比例補貼。比如，廣西規定，就業困難人員靈活就業并繳納社會保險費的，按其繳納的基本養老保險和基本醫療保險費的2/3給予補貼。深圳規定，就業困難人員靈活就業的，按社會保險最低繳費標準的2/3給予補貼。另一些地方是按定額補貼。比如，青島規定，就業困難人員靈活就業且繳納社會保險費的，按每人每月300元的標準給予社會保險補貼。

目前對就業困難人員進行社會保險補貼的做法，主要有以下幾方面的問題。其一，補貼期限短。就業援助對象領取社會保險補貼的期限，除距法定退休年齡不足5年及“4050”人員等特殊人員外，最長不超過3年。其二，補貼實行先繳后補的方式，不能緩解當期的繳費壓力。其三，是部分補貼，而非全額補貼。在企業就業的就業困難人員，只補貼企業繳費部分，不補貼個人繳費；靈活就業的，只是按一定額度或比例補貼，且由于參加醫保往往同時需要參加城鎮職工基本養老保險，導致其繳費負擔重。這種情況下，對大部分長期失業、大齡或殘疾人員來說，即使就業或再次就業了，其收入水平往往難以承受繳費的壓力。

2低收入人群醫保覆蓋情況

從面上的情況看，并非所有的低收入人群都獲得了參保補貼。根據民政部發布的《2013年社會服務發展統計公報》， 2013年民政部門資助參加城鎮居民基本醫療保險1490.1萬人，只占同期城市低保救助人數的72.2%；資助參加新型農村合作醫療4868.7萬人，只占同期農村低保和五保救助人數的82.2%。如果把低收入家庭中的老年人、兒童、殘疾人和重病患者等計算進來，那么，低收入人群中實際享受補貼參保的比例還會更低。

當然，沒有獲得補貼，不等于民政部門沒落實補貼參保的政策。由于新農合、城鎮居民基本醫保都是實行自愿參保的政策，在實行部分補貼即醫療救助對象本人仍需要繳費的情況下，低收入家庭極有可能因種種原因不愿繳費，由此也就不能獲得參保補貼。在實際中，因各種原因沒有參加基本醫保的低收入人群，究竟占多大比例呢？

2.1農村低收入人群參保情況

從調查數據看，農村低收入家庭參加新農合的情況不甚理想。在接受調查的6153戶農村低收入家庭（含農村低保家庭和低保邊緣戶）中，家庭成員均參加了新農合的有4304戶，占69.95%。換句話說，農村低收入家庭中，有3成的家庭至少有1個家庭成員沒有參加新農合。按人頭算，接受此次調查的農村低收入家庭共16416人，參合的有12086人，占73.62%；未參合的4330人，占26.38%。也就是說，在農村低收入人群中，4個人中就有1個沒有參加新農合，遠遠低于新農合對農村居民的覆蓋率。

按家庭是否享受過低保分，享受過低保的家庭共4484戶，所有家庭成員均參合的有3184戶，占71.01%；沒享受過低保的低保邊緣戶共1646戶，所有家庭成員均參保合的有1102戶，占66.95%。按人頭算，享受過低保的家庭共有11766人，有2937人沒參加新農合，占24.96%；未享受過低保的低保邊緣戶共有4647人，其中有1385人沒參合，占29.8%。因此，不論是從家庭參保情況看，還是按人頭算，低保邊緣戶的參合情況都不如低保家庭。這在一定程度上說明，享受過低保的家庭更有可能在政府資助下參加新農合。

2.2 城市低收入人群參保情況

城市低收入人群參加醫保的情況也不容樂觀。以家庭為單位，在6036戶城市低收入家庭中，家庭所有成員均參加醫保的有3117戶，占51.64%，也就是說，在城市低收入家庭中，有接近一半的家庭至少有1名家庭成員沒有參加醫保。進一步分析發現，在享受過低保的家庭中，家庭所有成員均有醫保的比例為54.81%；而沒有享受過低保的家庭，該比例僅為40.95%，意味著接近6成的低保邊緣戶家中至少有1名家庭成員沒有參加醫保。按人頭算，此次調查涉及的家庭人口數總共有15633人，其中沒有醫保的有6162人，占39.42%，即接近4成的人員并沒有醫保。按家庭是否享受過低保分，享受過低保的家庭共有11919人，其中4333人沒有醫保，占36.35%；沒有享受過低保的低保邊緣戶共有3602人，其中有1770人沒有醫保，占49.14%，低保邊緣戶未參加醫保的比例顯著高于低保家庭。

值得注意的是，有勞動力的城市家庭參保情況反倒不如沒有勞動力的家庭。沒有勞動力的家庭，家庭成員均參加醫療保險的占59.94%；有1名勞動力的家庭，該比例為51.16%；有2名勞動力的，為 47.38%；有3名勞動力的，為46.07%。從這些數據看，有勞動力的城市困難家庭，參加醫保的比率反倒比沒有勞動力的城市困難家庭低。可能的解釋是，在城市，有勞動力的家庭之所以陷入貧困，是因為失業或者就業收入低，所以，有勞動力并無助于改善家庭的收入狀況，而其相對較好的健康狀況則成為其不參加醫保以節省家庭開支的理由。

3結論與政策建議

在低收入家庭中，至少有1名家庭成員沒有參加醫保的家庭所占的比例，農村約占3成，而城市接近一半。與低保家庭相比，低保邊緣戶的參保情況更不理想。問題在于，低收入家庭恰恰是因病致貧、因病返貧風險最高的人群。有鑒于此，建議進一步完善補貼低收入人群參保政策，提高基本醫保對低收入人群的覆蓋率。

3.1提高資助參保力度

對低保家庭成員及特困供養人員參加基本醫保所需部分，實行全額補貼，廢止由受助對象自付部分個人繳費的做法。從效果上說，讓這些人員自付一部分個人繳費的結果，要么迫使他們進一步省吃儉用，在本來極為有限的生活費用中擠出錢來參保，背離政府低保生活救助的本意；要么迫使他們放棄參保，而一旦患病，這些沒有醫療保險補償的人員的醫療費用，最終仍需要靠政府的醫療救助資金來買單。

3.2對低保邊緣戶進行分類補貼

低保邊緣戶中的兒童、老年人、慢性病患者和中、重度殘疾人等脆弱人群參加基本醫保所需個人繳費部分，給予全額補貼。除這些人員之外，可給予適當補貼，以鼓勵其參保。這樣做的理由是，隨著基本醫保籌資水平的提高，個人繳費已經達到120元/年，有些地區甚至還要高。一個三口之家，一次性要交三四百元，這對于城市尤其是農村低收入家庭來說，無疑是一個不小的數目，從而導致其為減輕繳費負擔而有選擇地讓一些身體較好的家庭成員不參保，結果造成一種新的悖論——基本醫保籌資水平高了，低收入人群反倒難以受益了。

3.3優化基本醫保的保障結構

為鼓勵低收入人群參保，除上述補貼政策外，還應優化基本醫保的保障結構，加強對常見病、多發病等的保障力度，使低收入人群能夠及時受益。在籌資水平越來越高的情況下，將一定比例的資金用來保障基本醫療需要，既有利于關口前移，又能讓更多的城鄉居民及時受益，從而提高參保的積極性，早日實現全民醫保的目標。

[1]廣州市人民政府.廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市醫療救助試行辦法的通知（穗府辦[2012] 36號）[Z].2012.

[2]重慶市人民政府.重慶市人民政府關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見（渝府發[2012] 78號）[Z].2012.

[3]廣西壯族自治區人民政府.關于做好我區促進就業工作的實施意見（桂政發[2009] 3號）[Z].2009.

[4]深圳市人力資源和社會保障局.深圳市就業困難人員靈活就業補貼辦法（深人社規[2013] 8號）[Z].2013.

Research on the Coverage of Basic Health Insurance for Low-income Families

Zheng Fei bei (Department of Social Work and Social Policy, Nan Kai University, Tianjin, 300071)

Based on the survey data collected in 10 provinces of China, it is found that there were about 30% and 50% of low income families in rural and city, respectively, having at least one member without basic health insurance. Compared with families with basic living allowances, the proportion of uninsured in low income families without basic living fi nancial support was much higher. It is suggested that the fi nancial subsidy policy for low income people to pay basic health insurance should be improved. The members of families living with basic allowance should be fully subsidized to participate in basic health insurance. For the other low-income families but without basic living allowance, the members of elderly, the disabled, children, and those with chronic diseases, should also be fully subsidized, while the other members be partial subsidized. In the long run, more efforts should be put on improving the contents of basic medical insurance.

low-income families, basic health insurance, coverage

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-15-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.4

2015-4-21

鄭飛北，南開大學社會工作與社會政策系講師，博士，主要研究方向：社會政策、社會服務。