健康權公平視角下的貧困人群醫療保障策略

王三秀

（華中科技大學社會學系 武漢 430074）

健康權公平視角下的貧困人群醫療保障策略

王三秀

（華中科技大學社會學系 武漢 430074）

健康權公平是醫療保障的基礎性問題，有著四方面的特定內涵。在全面建成小康社會過程中具有重要意義，同時也是可持續反貧困的內在要求。目前我國貧困人群醫療保障取得了一定成效，但總體上還存在著保障性質、內容、目標、策略、經費及具體操作等方面的現實問題。建議在健康權公平保障理念下，實現貧困人群醫療保障的策略轉變，構建新的保障服務體系。

健康權公平；貧困人群；醫療保障；策略創新

1健康權公平：內涵與重要意義

在當今我國努力促進和實現社會公平正義的過程中，健康權公平保障是推進醫療保障制度發展的基礎性問題。何謂健康權公平？根據我國立法及承認和簽署的國際公約內容精神，至少應包括以下四方面的含義，一是健康保障被視為每個公民的基本權利。這同時也意味著政府有著不可推卸的責任和必須有相應的制度體系，而不是臨時性政策措施。二是健康權保障形式公平，城鄉居民在享有政府健康權保障方面是平等的、不存在歧視和不合理的差別對待。三是貧困人群應享有關懷性的傾斜保障，即政府給予其必要的政策扶持。美國著名學者羅爾斯將這種有利于困難群體的差別對待政策稱之為實質公平。四是健康保障應為完整意義的健康，不僅指身體生理方面，還包括精神和心理等方面。1946年《世界衛生組織（WHO）組織法》就已明確將健康定義為“不僅是疾病或羸弱之消除，而且是體格、精神與社會之完全健康”，值得我們重視。現實也充分表明，生理上的疾病常常伴隨有心理精神的問題，需要綜合性醫療保障。

在當今我國社會改革與發展中，健康權公平保障亦具有十分重要的意義。黨的十八大報告明確提出，確保到2020年實現全面建成小康社會宏偉目標。全面建成小康社會不僅僅體現在人們的收入方面，還應包括健康狀況以及健康服務水平，尤其是貧困農民的健康保障狀況。目前這部分人群仍然占據貧困人口的絕大多數，他們不僅收入水平低，而且健康狀況普遍堪憂，自身健康生存的能力明顯不足，“因病致貧” 或“因病返貧”現象仍十分普遍，健康的缺乏直接損害了他們自身參與反貧困的能力，形成持續性或慢性貧困。解決上述問題的根本出路在于，通過有效的制度和策略保障貧困者的健康權公平。

2貧困人群健康權公平保障面臨的現實問題

通過低保、五保及其他貧困人群的大病醫療救助，資助其參加醫療保險等政策措施，我國目前貧困人群的健康狀況得到了不小的改善，但還存在著一定的現實問題。

2.1在保障性質上，健康權公平尚未作為正式權利

從世界范圍看，目前健康公平保障已成為較為普遍的立法問題，進而成為基本權利保障問題，這體現在諸多人權國際公約和區域人權條約以及世界各地的國家憲法中。但我國立法中健康權公平只是在原則上有所涉及，尚未作為法定的正式權利，相關規定大多是分散的臨時性政策規定，法律賦權不足，直接影響了實際執行效果。這在我國農村尤為突出。

2.2在保障內容上，未確立全面健康保障觀念

《經濟、社會和文化權利國際公約》第12條明確規定，各國應保障“人人有權享有能達到的最高體質和心理健康的標準”。1978年9月的《阿拉木圖宣言》，明確了初級衛生保健是實現“2000年人人享有衛生保健”全球戰略目標的基本途徑和根本策略。大會重申健康不僅是疾病與體虛的匿跡，而是身心健康和社會幸福的總體狀態，是基本人權。在實現公民健康權過程中政府負有直接責任，包括搞好初級衛生保健，在預防、治療及康復服務等方面實行各部門的密切合作。目前我國健康保障主要還是生理上，在時間上多屬于病后治療，預防性和康復性服務不足。我國2013年施行的《精神衛生法》雖然已規定了要維護和增進公民心理健康、預防和治療精神障礙、促進精神障礙患者康復的活動，其教育、勞動、醫療以及從國家和社會獲得物質幫助等方面的合法權益受法律保護，但與醫療保障制度缺乏有效銜接，未能顯示整體性制度效果。

2.3在保障目標上，未能與可持續反貧困目標有機結合

我國目前反貧困主要采用貧困線標準，雖然易于操作，但難以反映貧困的脆弱性和貧困的深層因素。根據聯合國開發計劃署《人類發展報告（1996）》以及印度著名學者阿瑪蒂亞?森反貧困理論，貧困者“能力貧困”才是貧困最為根本的因素，與可持續反貧困緊密結合的政策制度應是基于貧困者能力提升的全面醫療保障服務，包括健康教育、醫療保險與救助、康復服務等方面，而不僅僅是減輕疾病所造成的經濟負擔。

2.4在保障策略上，存在公平性不足

我國醫療保險建立于20世紀50年代，主要分為三種情況，即企業職工的勞保醫療制度、機關事業單位公費醫療制度、農村居民的合作醫療制度。此后，特別是90年代以后，我國醫療保險制度獲得了較快發展，但城鄉分割的醫療服務不利于農村貧困者健康權平等保障，給農民健康保障帶來了不少問題。如農村基礎衛生條件和醫療保障條件改善緩慢，醫療經費不足、心理精神醫療保障和預防性保障存在忽視等。這也對農村持續有效地反貧困帶來了不利影響。

2.5在經費保障問題上，存在城鄉差異

我國城鄉基本醫療保險籌資水平、保障范圍和保障水平有較大差異，包括相同區域內以及不同地域間的差異。在醫療救助方面尤為突出， 2014年我國實施的《社會救助暫行辦法》規定，醫療救助標準，由縣級以上人民政府按照經濟社會發展水平和醫療救助資金情況確定、公布。盡管存在一定的財政補助，但對于財政相對困難、救助任務重的地區是不利的，難免導致貧困地區醫療保障資金相對缺乏。此外，雖然有福利彩票公益金，社會捐贈款和其他資金，但這些資金不僅數量有限，而且缺乏有效的制度保障。

此外，在具體操作上也存在制度設計不合理問題，如申請核實程序繁雜、不夠便捷；以住院救助為主，墊付制度等使貧困者往往不能得到及時有效地保障。

綜上所述，在當今我國推進城鄉一體化過程中，為實現健康權公平，不僅需要總體上完善醫療保障體系，而且需要對貧困人群采取新的健康保障服務策略，即在健康權保障公平目標和理念下形成一種新的政策制度體系。

3健康權公平保障目標下的貧困人群醫療保障新策略

本文認為，應在健康權公平保障目標和理念下，基于貧困者尤其是貧困農民的現實健康情況，依法形成疾病預防、醫療保險和醫療救助服務有機整合銜接的貧困人群醫療服務，創新健康服務內涵，并與城鄉一體化政策加以結合。

3.1將健康權公平作為每個公民正式的法定基本權利

將公民健康權公平保障納入憲法，以此為基礎制定更具體的法律政策，細化我國社會保險法及社會救助辦法的相關規定，必要時制定公民平等健康保障法，使政府相關責任進一步法制化，真正形成一種長效機制。與推進城鄉社會保障一體化政策相銜接，實現對貧困者健康權有效保障，盡可能使城鄉貧困者能平等和最大限度地利用醫療服務資源。

3.2確保健康權全面保障的經費支持

一是通過正式立法，增強政策制度的權威性、細致性、協同性和各級財政的保障性，解決醫保費用支出不規范和缺乏合理有效控制的難題。二是確保財政資金對貧困地區的傾斜性支持和幫助，以充分體現實質公平性。三是保障必要的應急資金，預防低保和生活困難補助對象確因遭遇突發性疾病、危重病患無力支付住院押金而無法就醫情況的出現。《社會救助暫行辦法》已提出疾病應急救助制度應當與其他醫療保障制度相銜接。但還需要具體的銜接措施，應通過立法制度加以確保，并有專門負責監督的機構，給社會和民眾一定監督權。

3.3確立健康權全面保障的理念與政策制度，并與可持續反貧困有機結合

政府可撥付專門資金資助健康教育項目，使貧困農民獲得公平健康教育機會，幫助他們增強健康意識，將疾病預防與治療康復相結合，通過激勵政策使城市資源更好地服務于農村貧困者的健康教育。將心理精神健康服務納入醫療保障服務范圍，注重其心理福祉或者主觀福祉的增進。美國的醫療照顧制度強調對老年人提供醫療護理服務，對少年兒童實施早期和定期普查、診斷和治療服務等，這些都是較好的做法，能夠給貧困者健康以綜合保障。為此，政府還應創新服務形式，通過引入政府購買醫療服務等形式豐富服務內容，并與可持續反貧困有機結合，即與貧困者勞動就業參與相銜接，因為貧困者心理、身體健康狀況及疾病后的康復情況與其勞動就業參與有著直接聯系，日本《生活保障法》將貧困人口醫療保障與幫助其自立和擺脫貧困銜接起來，值得我們借鑒。

3.4實現貧困人群醫療保險與醫療救助的有機銜接

我國已開始注重相關銜接，2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中提出，醫療救助對象主要是農村五保戶和貧困農民家庭。醫療救助形式可以是對患大病的救助對象給予一定的醫療費補助，也可以是資助其參加當地合作醫療。民政部2009年《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》中明確提出，“加強醫療救助和城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療在經辦管理方面的銜接，改進各項制度的結算辦法，探索實行‘一站式’管理服務”。2012年民政部、財政部、人力資源社會保障部、衛生部聯合發布《關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見》提出， 通過完善救助方案，做好與基本醫療保險、大病醫療保險或補充醫療保險以及社會慈善的銜接與結合，著力減輕重特大疾病患者的醫療負擔。各地也進行探索并取得了一定經驗，如農村醫療救助資助貧困農民參加“新農合”，對參合的救助對象降低或者取消“新農合”的起付線，對部分因病導致有較大困難的家庭給予臨時性救助等。但還需制定更詳細的制度措施，簡化銜接并注重部門協調和信息共享，健全立法制度，明確醫保部門、民政部門及醫療服務機構在其中的權責關系，使這種銜接真正做到便捷化、準確化、規范化和常態化。有學者建議我國應著手制定《貧困人口醫療救助法》，但這容易造成醫療保障制度的分割，筆者更傾向于制定《貧困人口醫療保障法》，這有利于相關制度的整合銜接。

[1][美]約翰?羅爾斯.正義論[M].何懷宏等譯，北京:中國社會科學出版社,2001.

[2]許偉.困難群體醫療保障問題探析[J].衛生經濟研究,2007(10):10-14.

[3]周悅,崔煒.國外醫療救助的實踐與成功經驗[J].發展研究,2011(8):101-103.

[4]陳文.公平性關注與弱勢群體醫療保障[J].中國衛生政策研究,2011(3):4-5.

Strategy of Medical Security for the Poor from the Perspective of Equal Right to Health

Wang Sanxiu (Department of Sociology, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, 430074)

Equal right to health is a basic problem of medical security with particular connotation in four aspects. It is of great signi fi cance in the procession of building a moderately prosperous society, and also the inherent requirements for fi ghting poverty sustainably. At present, the medical security for the poor in our country has achieved certain results, but on the whole, there are a series of realistic problems such as security properties, contents, objectives, strategies, funds and speci fi c operation and so on. It is suggested to realize the transformation of medical security strategy for the poor, and to build a new security service system in the concept of the equal right to health.

equal right to health, the poor, medical security, strategy innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.3

2015-4-16

王三秀，華中科技大學社會學系社會保障研究所教授，博士生導師，主要研究方向：社會保障與反貧困。

教育部哲學社會科學重大課題攻關項目“中國社會保障制度整合與體系完善”（項目編號：13JZD019）。