新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染流行病學多中心研究

賈會學，殷 環(huán)，吳安華，胡必杰，張秀月，侯鐵英，宗志勇，李衛(wèi)光，楊 懷，楊 蕓，劉運喜0，文建國，陸 群，李六億

（1北京大學第一醫(yī)院，北京 100034；2中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008；3復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032；4中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；5廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510008；6四川大學華西醫(yī)院，四川成都 610041；7山東省立醫(yī)院，山東 濟南 250021；8貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；9山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院，山西 太原 030001；10解放軍總醫(yī)院，北京 100853；11鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；12浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

新生兒是指從娩出到生后28 d內(nèi)的嬰兒，特點是身體抵抗力差，易受到病原菌的入侵造成醫(yī)院感染的發(fā)生，又因其機體各器官功能尚未發(fā)育成熟，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，將對其治療帶來極大地挑戰(zhàn)。為了解我國三級甲等綜合醫(yī)院新生兒監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）醫(yī)院感染的流行特點，本研究對2013年10月—2014年9月全國17所醫(yī)院NICU住院新生兒醫(yī)院感染情況進行目標性監(jiān)測，旨在為預防控制新生兒醫(yī)院感染提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇全國醫(yī)院感染管理工作基礎好、參與熱情高、微生物檢測能力強的三級甲等綜合醫(yī)院，同時考慮地域代表性，最終共納入華北（北京、山西）、華東（山東、江蘇、浙江）、華中（河南、湖南）、西南（重慶）、華南（廣東）5大地區(qū)9?。ㄊ校┑?7所醫(yī)院。調(diào)查對象為2013年10月—2014年9月入住調(diào)查醫(yī)院NICU＞48 h的新生兒。

1.2 監(jiān)測方法 各醫(yī)院的調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓，使用統(tǒng)一的監(jiān)測方法及監(jiān)測表，采取前瞻性主動監(jiān)測對入住NICU＞48 h的新生兒進行調(diào)查，填寫NICU醫(yī)院感染病例登記表，內(nèi)容包括新生兒及其母親情況、感染相關性操作、醫(yī)院感染情況等內(nèi)容。采用醫(yī)院感染專職人員主動監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結合的方式確認醫(yī)院感染情況。同時NICU醫(yī)務人員每日填寫NICU監(jiān)測日志。

1.3 診斷標準

1.3.1 醫(yī)院感染診斷依據(jù) 按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》進行診斷［1］。但對于新生兒某些難以明確感染部位時的感染，本研究將其定義為新生兒感染，其診斷標準為具有以下臨床癥狀或體征中的2項及以上：（1）體溫不升或發(fā)熱（體溫≤36℃或體溫≥37.5℃），氧合指數(shù)下降；（2）精神反應欠佳，面色蒼白或灰暗；（3）進奶量減少、胃潴留，嘔吐、腹脹，腸鳴音減弱，四肢肌張力低下；（4）頻繁呼吸暫停；（5）體重不增；（6）黃疸加重或退而復現(xiàn)。同時出現(xiàn)以下輔助檢查中的2項及以上：（1）白細胞（WBC）計數(shù)＜6.0×109／L或＞20×109／L；（2）中性桿狀核粒細胞＞5%；（3）中性分葉核粒細胞＜50%或＞70%；（4）C反應蛋白（CRP）＞8 mg／L；（5）血小板（PLT）＜100×109／L；（6）降鈣素原（PCT）＞0.5 ng／mL（新生兒出生3 d后該指標有意義），即可診斷。

1.3.2 呼吸機相關肺炎（VAP）和中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）的診斷 參照美國CDC VAP［2］、CLABSI［3］監(jiān)測中的規(guī)定。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前，所有參與該項工作的醫(yī)務人員通過嚴格的培訓，統(tǒng)一調(diào)查方法及診斷標準；監(jiān)測實施過程中，通過公共郵箱、QQ群等形式對調(diào)查醫(yī)院提出的問題進行分類整理，及時解答并統(tǒng)一標準；設立數(shù)據(jù)審核人，每月對報告數(shù)據(jù)進行數(shù)值檢查和邏輯檢錯，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整理并反饋；各省負責人對本省醫(yī)院的調(diào)查工作進行監(jiān)管，促進反饋與質(zhì)量改進。

1.5 統(tǒng)計分析 應用Excel錄入NICU醫(yī)院感染病例報告表、不同出生體重新生兒醫(yī)院感染匯總表，所有資料導入SPSS 11.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進行統(tǒng)計描述，各組數(shù)據(jù)采用χ2檢驗進行分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。各指標的計算參考《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》［4］。

2 結果

2.1 項目醫(yī)院基本情況 17所項目醫(yī)院，其中華北地區(qū)5所、華東地區(qū)6所、華中地區(qū)3所、西南地區(qū)1所、華南地區(qū)2所。NICU床位數(shù)為6～48張，其中5所醫(yī)院床位數(shù)＜20張，7所醫(yī)院床位數(shù)為20～30張，5所醫(yī)院床位數(shù)＞30張。

2.2 新生兒醫(yī)院感染情況

2.2.1 不同出生體重組新生兒醫(yī)院感染情況2013年10月—2014年9月共監(jiān)測12 998例入住NICU的新生兒，發(fā)生醫(yī)院感染436例次，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為3.35%，日發(fā)病率為3.46‰。醫(yī)院感染例次發(fā)病率隨著新生兒體重的增加而下降（χ2＝291.55，P＜0.001），見表1。

表1 不同出生體重組新生兒醫(yī)院感染情況Table 1 Occurrence of HAI in neonates of different birth weight

2.2.2 不同規(guī)模NICU新生兒醫(yī)院感染情況 不同規(guī)模NICU新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝49.77，P＜0.001），床位數(shù)＞30張的NICU新生兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率和日發(fā)病率最高，見表2。

表2 不同規(guī)模NICU新生兒醫(yī)院感染情況Table 2 Occurrence of HAI in neonates at different sizes of NICUs

2.2.3 不同地區(qū)新生兒醫(yī)院感染情況 NICU新生兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率以西南地區(qū)最高，日發(fā)病率以華南地區(qū)最高，見表3。

2.2.4 不同季度新生兒感染情況 不同季度NICU新生兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝11.1，P＝0.011），以2013年第4季度最低，2014年第1季度最高。見表4。

表3 不同地區(qū)NICU新生兒醫(yī)院感染情況Table 3 Occurrence of HAI in neonates at NICUs in different regions

表4 不同季度新生兒感染情況Table 4 Occurrence of HAI in neonates at different quarters

2.3 新生兒醫(yī)院感染分布情況 新生兒醫(yī)院感染按感染診斷排名居前3位的分別為下呼吸道感染（VAP除外）、血流感染（CLABSI除外）和 VAP，見表5。

表5 新生兒醫(yī)院感染分布Table 5 Distribution of neonatal HAI sites

2.4 醫(yī)院感染分離病原體 436例次感染中共分離病原菌267株，其中革蘭陽性菌58株（21.72%）、革蘭陰性菌165株（61.80%）、真菌24株（8.99%）、病毒20株（7.49%）；居前3位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌，見表6。

表6 NICU新生兒醫(yī)院感染病原體分布Table 6 Pathogens causing HAI in NICU neonates

3 討論

NICU是醫(yī)院感染的高風險科室，新生兒抵抗力低，發(fā)生醫(yī)院感染后果嚴重，且容易造成醫(yī)院感染暴發(fā)，帶來不良的社會影響［5］。在NICU開展目標性監(jiān)測有利于掌握新生兒醫(yī)院感染的特點，以及對醫(yī)院感染防控工作起到指導作用。本研究采用統(tǒng)一的調(diào)查方法和診斷標準收集多中心數(shù)據(jù)，通過培訓和嚴格地質(zhì)量控制，保證數(shù)據(jù)的代表性和真實性，在國內(nèi)尚為首次，對了解我國三級甲等醫(yī)院新生兒醫(yī)院感染情況，規(guī)范我國新生兒目標性監(jiān)測具有重要的意義。

研究結果顯示，NICU新生兒醫(yī)院感染例次日發(fā)病率為3.46‰，P25、P75分別為1.50‰、4.77‰。此結果低于其他學者［6－7］報道的7.69‰～16.0‰，可能與所研究的醫(yī)院均為三級甲等綜合醫(yī)院，診療水平較高有關。

與國內(nèi)外眾多的研究［8－10］結果一致，本研究顯示感染發(fā)病率與出生體重相關，出生體重越輕，感染發(fā)病率越高，提示在臨床工作中應重點防控低出生體重兒，尤其是出生體重＜1 500 g的新生兒感染，其對提高搶救成功率和改善預后具有重要的作用。同時，本研究發(fā)現(xiàn)不同規(guī)模NICU新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率不同，床位數(shù)越多，感染發(fā)病率越高，具體原因有待探討，但這也提示床位數(shù)較多的醫(yī)院更應重視醫(yī)院感染的防控。

按照地區(qū)來看，華南地區(qū)新生兒醫(yī)院感染日發(fā)病率較華北、華中、華東高，造成這一地區(qū)差異的原因有待探討；另外西南地區(qū)醫(yī)院感染例次發(fā)病率最高，可能與新生兒平均住院日較長有關，從而導致發(fā)生感染的風險增高，這也提示我們在比較不同醫(yī)院或不同地區(qū)醫(yī)院感染發(fā)病率時需考慮此因素，因此使用日發(fā)病率進行比較更有可比性。按照感染時間來看，不同季度新生兒總體醫(yī)院感染發(fā)病率存在差異，第一個季度較低，第二個季度較高，隨后逐漸下降，呈現(xiàn)這一趨勢原因可能與項目的開展有關，初期大家對項目方法未完全掌握，報告數(shù)據(jù)較少，經(jīng)過反饋和溝通逐漸加深理解，數(shù)據(jù)上報質(zhì)量提高，在持續(xù)關注并推進防控措施的情況下感染發(fā)病率逐漸下降。

本研究發(fā)現(xiàn)下呼吸道是新生兒最常見的醫(yī)院感染部位，與國內(nèi)其他文獻［10－11］報道一致，這可能與NICU中的新生兒大多數(shù)是早產(chǎn)兒，呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟、機械通氣等侵入性操作多有關。在感染病原體方面，以革蘭陰性桿菌為主，檢出最多的為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，這與國內(nèi)外文獻報道的一致［10－13］。

致謝：感謝項目組專家、各省項目負責人、數(shù)據(jù)審核人員、項目醫(yī)院的醫(yī)務人員在項目設計和數(shù)據(jù)收集整理過程中對本項目的大力支持和配合！

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準（試行）［S］.北京，2001.

［2］ Horan TC，Andr us M，Dudeck MA，et al.CDC／NHSN sur－veillance definition of healt hcare－associated infection and criteria for specific types of infections in t he acute care setting［J］.Am J Infect Control，2008，36（5）：309－332.

［3］ Mer mel LA，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for t he diagnosis and manage ment of intravascular cat heter－related infection：2009 Update by t he Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，49（1）：1－45.

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范［S］.北京，2009.

［5］ 李六億.我國新生兒醫(yī)院感染控制工作面臨的挑戰(zhàn)［J］.中國新生兒科雜志，2009，24（2）：65－67.

［6］ van der Zwet WC，Kaiser A M，van Elburg RM，et al.Nosocomial infections in a Dutch neonatal intensive care unit：surveillance study with definitions for infection specifically adapted for neonates［J］.J Hosp Infect，2005，61（4）：300－311.

［7］ 牛桂林，張羽.NICU醫(yī)院感染目標監(jiān)測結果分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（2）：281－282，285.

［8］ 左亞沙，羅盛鴻.連續(xù)3年某院新生兒科醫(yī)院感染監(jiān)測［J］.中國感染控制雜志，2015，14（1）：45－47.

［9］ Polin RA，Denson S，Brady MT.Epidemiology and diagnosis of health care－associated infections in the NICU［J］.Pediatrics，2012，129（4）：e1104－e1109.

［10］劉兆娥，韓波，楊波.極低出生體重兒醫(yī)院感染及其危險因素［J］.中國感染控制雜志，2013，12（4）：263－266.

［11］程利民，溫婭麗，付漢東，等.孝感市12所醫(yī)院新生兒醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查［J］.中國感染控制雜志，2013，12（2）：143－144，147.

［12］黃梅，韋丹，何炎志，等.某院極低體重新生兒醫(yī)院感染病原體分布及耐藥性［J］.中國感染控制雜志，2014，13（3）：187－188，190.

［13］王紅梅，蔣元琴，黃寶興，等.2010—2013年新生兒感染性肺炎病原體分布及耐藥性分析［J］.中國感染控制雜志，2014，13（7）：411－414.