牽伸韻律操對改善腦損傷患者運動功能障礙的作用

鄭麗芬 雄鷹 郭金萍 唐迪 李薇

牽伸韻律操對改善腦損傷患者運動功能障礙的作用

鄭麗芬 雄鷹 郭金萍 唐迪 李薇

目的 探討自行編排的牽伸韻律操在腦損傷患者康復(fù)治療中的作用和意義。方法 52例腦損傷患者分為常規(guī)康復(fù)組(A組)和牽伸韻律操組(B組)，A組接受常規(guī)康復(fù)治療，B組在常規(guī)康復(fù)治療的同時進行牽伸韻律操訓(xùn)練。在入組時(M0)、1月后(M1)、2月后(M2)及3月后(M3)評定運動功能、平衡功能及日常生活活動能力。結(jié)果 M0、M1時兩組上述三項評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。M2、M3時運動功能和平衡功能評定B組明顯好于A組(P＜0.01)；M3時日常生活活動能力評分B組明顯好于A組(P＜0.01)。結(jié)論 牽伸韻律操的訓(xùn)練可促進腦損傷患者改善運動功能障礙，提高日常生活能力。

牽伸；體操；韻律；運動功能障礙；日常生活能力

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展，患者需求的不斷提高和我們對康復(fù)理念理解的不斷深入，腦損傷患者接受全面、系統(tǒng)及科學(xué)的康復(fù)治療，已經(jīng)成為腦損傷治療全過程的一部分[1]。在臨床工作中我們觀察到，一些腦卒中/腦外傷所致的腦損傷患者經(jīng)過康復(fù)治療后，雖然肢體運動功能得到改善和提高，但因軀干平衡功能和肢體協(xié)調(diào)功能恢復(fù)相對較慢，影響著康復(fù)治療的療效，延長了康復(fù)治療的住院時間。為此，在現(xiàn)有的治療方式與方法的基礎(chǔ)上，我們積極尋找和嘗試能促進平衡及協(xié)調(diào)功能更快恢復(fù)的新方法，近年出現(xiàn)的運動控制理論拓寬了我們的治療思路[2-3]。運動控制理論認為動作的產(chǎn)生是由三個因素相互作用而來：個體、任務(wù)及環(huán)境。動作是圍繞任務(wù)和環(huán)境的要求來組織的，在一個特定的環(huán)境中，個體產(chǎn)生的動作是為了達到任務(wù)要求。而運動控制是調(diào)節(jié)或管理動作所必需機制的能力。我們通過兩年多的臨床實踐，創(chuàng)編了以一定的訓(xùn)練策略為任務(wù)導(dǎo)向，對動作具有知覺和認知能力的患者為個體，安全舒適的集體訓(xùn)練方式為環(huán)境的牽伸韻律操。旨在通過牽伸韻律操改善腦損傷患者的平衡和協(xié)調(diào)能力，促進運動功能恢復(fù)，提高日常獨立生活能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2011-06—2013-06在我院接受康復(fù)治療的患者。腦血管病患者以1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點為標準[4]，并經(jīng)頭顱CT證實；腦外傷患者有明確的外傷史，并經(jīng)相應(yīng)的影像學(xué)資料診斷。

1.1.1 入選和排除標準 入選標準：①腦血管病患者為初次發(fā)病或者雖既往曾發(fā)病但未遺留神經(jīng)功能缺損癥狀者。②患者病情穩(wěn)定，接受一定時間的康復(fù)治療，愿簽署知情同意書。③患者無明顯認知功能障礙 (采用簡易精神狀態(tài)檢查表，MMSE評定)。④患肢Fugl-Meyer運動功能量表評分達到14分。⑤Fugl-Meyer平衡功能量表評分達到5分。⑥年齡在65歲以下。排除標準：①合并顱內(nèi)動脈瘤。②康復(fù)治療期間病情變化，出現(xiàn)新發(fā)腦血管病。③重要臟器功能衰竭。④無法隨訪者。

1.1.2 病例分組 在發(fā)病后4～9個月之內(nèi)，符合入組條件的患者，根據(jù)年齡、性別、病變的部位和性質(zhì)，按照入院順序的奇偶號，在患者簽署知情同意書的前提下，奇數(shù)號的分到A組(常規(guī)康復(fù)治療組)，偶數(shù)號的分到B組(牽伸韻律操組)，不同意入選的患者排除在統(tǒng)計之外，共入組患者60例，因不能堅持治療脫落8例，A組3例，B組5例。兩組患者入組時基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

1.2 治療方法

1.2.1 A組康復(fù)治療情況 患者入我院接受常規(guī)康復(fù)治療后，經(jīng)認知功能篩查無認知障礙，患側(cè)下肢Fugl-Meyer運動功能量表評分達到14分，F(xiàn)ugl-Meyer平衡功能量表評分達到5分，可以繼續(xù)住院或門診接受康復(fù)治療，A組繼續(xù)接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(內(nèi)容則根據(jù)病情及功能障礙情況，進行運動療法、作業(yè)療法、日常活動能力訓(xùn)練等[5-6])的同時，注重提高日常生活能力[7]?？祻?fù)治療每周6 d，3～4 h/d，每周休息1 d。

1.2.2 B組康復(fù)治療情況 B組患者在繼續(xù)住院或門診接受與A組相同內(nèi)容的康復(fù)治療的同時，周一至周五每天進行1 h的牽伸韻律操的訓(xùn)練。住院患者基本能每天參加康復(fù)治療和牽伸韻律操的訓(xùn)練，門診患者偶有因天氣或交通工具原因平均每月缺勤2～3 d。

牽伸韻律操基于神經(jīng)發(fā)育療法、運動控制和運動學(xué)習(xí)理論，結(jié)合大量臨床康復(fù)治療實踐，進行反射性抑制自我牽伸、體式轉(zhuǎn)換等任務(wù)的練習(xí)。牽伸韻律操由三部分組成：首先是10 min的預(yù)備階段，即呼吸訓(xùn)練(利用瑜伽的原理，調(diào)整呼吸)，然后是40 min的韻律操部分，分別為牽伸訓(xùn)練(利用牽伸療法的原理，自我牽伸)、增強肌力(側(cè)重腰背肌及腹肌肌力訓(xùn)練)和改善平衡(體位的保持與轉(zhuǎn)換)，同時利用音樂的節(jié)奏來控制每個動作的時間和強度，使整個牽伸韻律操每個動作前后連續(xù)，并有節(jié)律性。最后是10 min的松弛階段，即放松練習(xí)。

牽伸韻律操在光線、通風良好，溫度適宜的治療室集體進行，由治療師示范，并運用指令性的語言不斷的對患者動作進行矯正和鼓勵。

1.3 評定方法 認知功能篩查采用簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)，運動功能評定采用Fugl-Meyer運動功能量表，平衡功能評定采用Fugl-Meyer平衡功能量表。日常生活活動能力評定采用Barthel指數(shù)。在患者入選(M0)、治療1個月(M1)、治療2個月(M2)以及治療3個月后(M3)進行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運動功能改善情況比較 兩組患者在M0時下肢的Fugl-Meyer運動功能量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，隨著持續(xù)康復(fù)治療，都相應(yīng)提高了下肢的Fugl-Meyer運動功能量表評分；B組與A組比較在M2、M32個時間段下肢Fugl-Meyer運動功能量表評分與A組比較提高明顯(表2)。

2.2 平衡功能改善情況比較 兩組患者在M0時Fugl-Meyer平衡功能量表評分相似差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，隨著持續(xù)康復(fù)治療，都相應(yīng)提高了Fugl-Meyer平衡功能量表評分，B組在M2、M32個時間段評分情況明顯好于A組(表3)。

2.3 日常生活活動能力改善情況比較 兩組患者在M0時Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，隨著持續(xù)康復(fù)治療，都相應(yīng)提高了Barthel指數(shù)評分，在M1、M2時兩組評分無差異，但在M3時B組Barthel指數(shù)評分明顯好于A組(表4)。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組患者下肢Fugl-Meyer運動功能量表評分

表3 兩組患者Fug l-Meyer平衡功能量表評分

表4 兩組患者Barthel指數(shù)評分

3 討論

腦損傷患者的肢體運動功能障礙具有上運動神經(jīng)元損傷的特點[8]，即皮層下和脊髓結(jié)構(gòu)缺少控制同時無法處理傳入的信息，表現(xiàn)為陰性癥狀、陽性癥狀和適應(yīng)現(xiàn)象并存，由此決定了康復(fù)治療的復(fù)雜性。換個角度講，就是康復(fù)治療中既要抗痙攣，又要提高肌力，同時兼顧預(yù)防或改善肌肉萎縮、肌腱和關(guān)節(jié)的攣縮。同時，上運動神經(jīng)元損傷的另一特點是沒有絕對的健側(cè)，所以雙側(cè)的練習(xí)是不容忽視的。因此，需要根據(jù)上運動神經(jīng)元損傷特點，制定相應(yīng)的康復(fù)治療策略和方法。

運動控制理論認為，動作的產(chǎn)生是由個體、任務(wù)以及環(huán)境三個因素相互作用而來。強調(diào)運動學(xué)習(xí)是能相對穩(wěn)定的改變技巧性運動學(xué)習(xí)能力的練習(xí)或鍛煉過程，是對運動的獲得和改善的學(xué)習(xí)[9]。運動控制著重于對已經(jīng)獲得的運動控制的理解，而運動學(xué)習(xí)則著重于運動的獲得和改善的理解。因此，在深刻理解動作產(chǎn)生的本質(zhì)的基礎(chǔ)上，我們選擇有一定認知能力、經(jīng)過一段時間康復(fù)治療運動功能有所改善、還需要繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練并愿意參加集體訓(xùn)練的患者為個體，以符合上運動神經(jīng)元損傷的特點的訓(xùn)練策略為任務(wù)導(dǎo)向，編排了牽伸韻律操。首先營造一個安全、寬敞、舒適的環(huán)境，有助于患者完成任務(wù)；其次，通過治療師的語言和肢體動作的引導(dǎo)，為患者能夠正確理解動作要領(lǐng)、準確完成動作創(chuàng)造了條件；患者通過聽覺跟隨治療師的口令、視覺模仿治療師的動作，從每個動作和體式中感知身體反饋的信息，感到舒適、放松與自在，不刻意追求動作的幅度，在優(yōu)美的韻律中，帶入深長的呼吸，從而使身心得到充分的放松；而集體訓(xùn)練模式，對患者有鼓勵和支持作用，這些環(huán)境的特點都是支持行為表現(xiàn)。

牽伸韻律操的動作和招式的理論基礎(chǔ)主要是神經(jīng)發(fā)育療法。以Bobath理論和治療技術(shù)為代表的神經(jīng)發(fā)育療法認為，偏癱患者的運動障礙，表現(xiàn)為失去上位中樞控制的低位中樞或原始反射的釋放，成人多表現(xiàn)為軀干伸肌群痙攣，上肢屈肌群和下肢伸肌群的痙攣[10]，因此，在康復(fù)治療中多選擇反射性抑制技術(shù)或利用原始反射誘發(fā)出粗大的隨意運動，再將粗大運動進行分離、速度和協(xié)調(diào)，重新達到運動的高級控制[11]?；谶@種理念，在牽伸韻律操的基本訓(xùn)練中首先設(shè)計大量的抗痙攣主動牽伸體式和反射性抑制模式的體式的招式和動作；然后根據(jù)患者軀干、患側(cè)肢體存在一定程度肌肉萎縮、肌腱和關(guān)節(jié)的攣縮等情況，穿插相關(guān)體式的招式和動作，側(cè)重提高腰背肌及腹肌肌力訓(xùn)練；同時編排保持與轉(zhuǎn)換體位的招式和動作，改善患者軀體和肢體的動態(tài)平衡和協(xié)調(diào)能力。整套體操以自我牽伸為主，兼顧動態(tài)力量練習(xí)和平衡練習(xí)，通過改善整體功能，促進患側(cè)肢體的運動功能恢復(fù)，提高獨立生活能力。

在每次做牽伸韻律操之前都先進行預(yù)備階段，即呼吸訓(xùn)練，10 min/次，內(nèi)容主要是集中的呼吸肌練習(xí)。強化呼吸肌的訓(xùn)練，并將呼吸訓(xùn)練帶入每個動作和體式的維持過程是本研究的特色。腦損傷患者由于多表現(xiàn)為一側(cè)運動功能的障礙，因此，治療中往往主要關(guān)注肢體運動功能的恢復(fù)。而我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，很多腦損傷患者同時還存在著呼吸肌的無力，肺活量減少，表現(xiàn)為呼吸淺、快，運動中不會調(diào)節(jié)呼吸或經(jīng)常屏氣，而使肌肉更容易疲勞[12]。因此，我們在牽伸韻律操訓(xùn)練前，首先進行集中的呼吸肌練習(xí)，包括胸式、腹式、喉式呼吸和一些呼吸控制練習(xí)，讓身體適應(yīng)在做操時隨著運動量的增加，肺活量增加，呼吸加深，有利于充分的氧氣吸入和二氧化碳呼出。而在之后的練習(xí)做操過程中帶入深長的腹式呼吸，可以緩解身體的緊張和壓力，避免為達到某一動作而出現(xiàn)過度努力或屏氣現(xiàn)象，并有助于血壓相對平穩(wěn)。

在每次做牽伸韻律操之后，還需要進行松弛練習(xí)。由于牽伸韻律操的大多數(shù)招式和動作具有一定的強度和運動量，因此，在結(jié)束后不能立即停止身體活動，還需要進行松弛練習(xí)，使整個身體由緊張狀態(tài)慢慢放松，逐漸消除疲勞感，松弛練習(xí)的內(nèi)容主要有調(diào)整呼吸，舒緩肢體，我們編排的牽伸韻律操是將傳統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育療法與近年形成的運動控制理論相結(jié)合，即注重在進行牽伸韻律操過程中個體、任務(wù)以及環(huán)境3個因素的相互作用，同時牽伸韻律操的內(nèi)容兼有牽伸訓(xùn)練、增強肌力和改善平衡，使患者在做操的過程不僅得到抗痙攣、提高肌力、預(yù)防或改善肌肉萎縮、肌腱和關(guān)節(jié)的攣縮的效果，而且提高了軀干和肢體平衡及協(xié)調(diào)功能。從我們兩組患者療效對比可以看出，常規(guī)康復(fù)治療可以使患者的運動功能、平衡功能和日常生活能力都有改善和提高；而牽伸組運動功能、平衡功能和日常生活能力改善和提高的更明顯。表明牽伸韻律操可以減輕患者的痙攣狀態(tài)，促進分離運動出現(xiàn)，改善平衡功能，從而提高機體的整體運動功能。

綜上所述，特定的音樂節(jié)奏下，牽伸韻律操的訓(xùn)練可以促進偏癱患者肌肉痙攣程度的緩解、平衡功能的改善、日常生活能力的提高。這種以患者主動參與的集體訓(xùn)練模式，可以成為改善偏癱患者臨床癥狀和體征、促進疾病康復(fù)的重要治療手段。牽伸韻律操不僅充分調(diào)動患者主動參與治療性訓(xùn)練的積極性，成為現(xiàn)有治療方式的有力補充，改善運動功能的同時，也為日后患者回歸到家庭自行習(xí)練打下良好基礎(chǔ)。

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Objective To investigate the function and significance of self-choreographed stretching rhythmic gymnastics in the rehabilitation of sufferers w ith cerebral injury.Methods 52 sufferers w ith cerebral injury were divided into conventional rehabilitation group(group A)and stretching rhythm ic gymnastics group(group B).Group A were given conventional rehabilitation while group B were given stretching rhythmic gymnastics as well as conventional rehabilitation.Motor function，balance function and activities of daily living in both groups were assessed during adm ission(M0)，after one month(M1)，after two months(M2)and after three months(M3).Results The scores of the three items in both groups during M0and M1had no difference of statistical significance(P＞0.05).Motor function and balance function in group B during M2and M3was superior to group A(P＜0.01).Activities of daily living in group B during M3was superior to group A(P＜0.01).Conclusion Stretching rhythm ic gymnastics training can help improve motor dysfunction among sufferers w ith cerebral injury，and increase activities of daily living.

Stretching；Gymnastics；Rhythm；Motor dysfunction；Activities of daily living

1005-619X(2015)08-0785-04

10.13517/j.cnki.ccm.2015.08.001

116013解放軍沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院解放軍神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)中心

全軍保健專項課題(09BJZ08)

雄鷹

book=788,ebook=280

2015-02-03)