射頻消融治療復發性肝癌24例臨床分析

應立平，馮濟業，王金波，吳宗楊，李元洪

（寧波市鄞州人民醫院 肝膽外科，浙江 寧波 315040）

肝癌術后3年的復發率可高達57%～81%，小肝癌根治性切除后5年復發率亦在50%以上[1]。手術再切除是復發性肝癌再治療的首選手段，但是由于肝癌復發時往往為多個病灶，不適宜再次手術切除，或由于肝癌患者的肝炎、肝硬化背景，復發時余肝儲備功能不足等原因，目前復發性肝癌患者只有10.4%～27.4%能接受再次手術切除治療。對于復發間隔時間較短（≤1年）的肝癌患者，由于再次切除后復發可能性較大，預后較差，這部分患者同樣不適合再次手術切除。因此非手術治療手段逐漸成為新的治療肝癌切除術，其中射頻消融術（radiaofrequency ablation，RFA）是近年來發展迅速的一種熱消融手段，已廣泛應用于肝臟[2]、腎臟[3]、胰腺[4]等腫瘤的局部治療，并且取得較好的療效。它借助熱效應使癌灶發生凝固性壞死以達到清除腫瘤的目的，隨著設備、技術的不斷完善和經驗積累，其治療肝癌的有效性已被廣泛接受。RFA消融的對象主要是直徑≤5.0 cm的癌結節，尤其是對直徑≤3.0 cm的癌結節其療效可以與手術切除相媲美[5-6]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012年6 月至2013年6月在我院行肝臟腫瘤射頻消融術24例患者，均為病理學確診為肝癌，其中單發病灶16例，2個或2個以上病灶8例，共計34個腫塊。其中男17例，女7例。腫塊直徑平均（3.8±1.6）cm，其中腫塊直徑≤3 cm 25例，≥5 cm 3例，3～5 cm 6例。患者術前肝功能Child分級：A級22例，B級2例；其中AFP升高的患者12例，無心、肺、腎等主要臟器損傷。

1.2 術前準備

術前常規行AFP、肝臟彩超、肝臟增強螺旋CT、肝功能和凝血功能等檢查，明確肝臟腫塊的位置、大小、是否合并肝硬化及程度及肝功能的Child-Pugh分級；術前積極予護肝治療，改善凝血功能和肝臟儲備功能，必要的營養支持治療，改善營養狀態；術前與患者充分溝通交流病情，消除患者緊張、焦慮等情緒。

1.3 治療方法

采用Cool-Tip冷循環射頻治療儀（美國Radionics公司）和Tyco中空冷循環穿刺針。經皮超聲定位下射頻消融包括：術前禁食12 h，禁水4 h，待全身麻醉后，利用B超穿刺架精確定位，在B超引導下準確穿刺突破腫瘤后界0.5～1.0 cm，開動冷循環泵，使冰純凈水在針體內流動，保持針尖溫度在15～25℃，自動射頻消融12 min。其功率在 80～200 W之間，時間到后關閉冷循環，加熱針道至90 ℃以上，毀損針道。

1.4 療效評估

術后隨訪術后3個月追蹤觀察患者B超、增強CT、超聲造影、血清腫瘤標記物（AFP）等，觀察病灶的回聲、大小、是否有強化以及血清腫瘤標記物的變化。術前后監測血常規、肝腎功能、電解質等實驗室數據變化以及體溫、有無疼痛、惡心等。

2 結果

2.1 消融率

所有患者均在B超引導下完成射頻治療，腫塊直徑≤3 cm的完全消融率（CA）為96.00%（24/25），3～5 cm為66.67%（4/6），≥5 cm為66.67%（2/3）。腫塊直徑≤3 cm射頻治療療效確切，其中6個不完全消融腫塊分別在術后3～6個月再次行射頻治療。詳見表1。

表1 射頻消融術后的腫塊消融率（例，%）

2.2AFP變化

24例患者共有12例術前AFP升高，術后11例下降，其中轉陰6例；另有1例升高，經影像學檢查，該例AFP升高患者出現肝內轉移灶。

2.3 術中及術后并發癥

術中及術后出現腹痛7例（29.17%），惡心3例（12.50%），發熱10例（41.67%），肝功能異常9例（37.50%），經過護肝等治療一周后基本恢復術前水平。全組無術中死亡，無中轉開腹，無術后出血。

3 討論

近年來，RFA技術因其具有創傷小、痛苦輕、恢復快、安全等特點在國內外得到了廣泛的開展。研究表明，射頻消融對于直徑3 cm及以下的肝癌治療效果最佳，5年生存率與局部肝切除相當[7-8]，也有報道指出射頻消融治療可改善肝癌患者機體的免疫功能[9]。據Rossis等[10]報道，RFA治療小肝癌，腫瘤的完全消融率為95%。本研究中，25個≤3 cm的腫塊中其中24個腫塊（96.00%）達到了病灶完全滅活，與文獻報道相似。對于腫塊≤3 cm的患者，射頻消融與再次手術切除的效果相當，且射頻消融術在出血、住院時間、費用等方面要優于手術組，并發癥少[11]，而且對于很多因各種原因無法進行手術的患者仍可行射頻治療。因此，對于最大徑≤3 cm的患者，RFA可作為首選治療方式之一。但是對于直徑為3～5 cm和＞5 cm的復發性肝癌，單次RFA后影像學癌灶殘留發生率分別高達17.5%～38.7%和50.0%～76.1%[12-13]。這些患者未能達到病灶完全消融，主要是由于射頻電極單次熱凝最大有效范圍直徑約為3～5 cm。B超的二維圖像往往不能真實的反映腫瘤的三維結構，即使多次消融，也可能遺漏腫瘤，對于直徑超過3 cm的肝癌病灶，則需要聯合其它治療手段以提高療效，如聯合PEI、經導管肝動脈栓塞化療等。

另外對于射頻后是否存在殘余的評價中由于超聲造影可顯示微血管特性，對于富血供型肝癌射頻消融治療后腫瘤是否滅活的評斷相比于增強CT更敏感。因此，超聲造影可作為肝癌射頻消融后檢測療效的常規工具[14]。

在臨床肝癌診治過程中，血清AFP的動態變化，結合影像定位檢查，有助于肝癌治療的療效觀察及監測肝癌術后的復發與轉移[15]。術后血清AFP一般在腫瘤切除60 d內降至正常范圍（平均5.6 d為一個半衰期）[16]，而AFP的再次升高通常表示肝癌術后的復發或轉移。本研究中12例患者術前AFP升高，術后11例下降，其中轉陰6例，另有1例升高，經影像學檢查，該AFP升高例患者出現肝內轉移灶。

近年來，隨著RFA方法的廣泛應用和治療病例的增加，有關RFA治療引起的并發癥的報道也逐漸增多。有文獻報道射頻治療肝腫瘤的嚴重并發癥發生率約為2.2%～8.9%，病死率為0.09%～1.60%。經過術前完善準備，術中仔細操作，術后嚴密監測下，本次研究術中及術后出現腹痛7例（29.17%），惡心3例（12.50%），發熱10例（41.67%），肝功能異常9例（37.50%），未出現嚴重并發癥及病死患者。掌握并發癥發生的原因及處理方法，有助于更好的選擇適應證，提高射頻消融的安全性。

本研究結果提示射頻消融治療復發性肝癌近期療效確切，安全性高，尤其對于小病灶（直徑≤3 cm）療效更佳，是可行、有效和安全的，與手術切除效果接近，且術后并發癥要比手術明顯減少。但是對于3～5 cm尤其是≥5 cm的腫塊，單純依靠射頻治療的效果就明顯下降，此時聯合TACE、PEI等聯合治療可提高治療效果。近年來隨著射頻技術的逐步改進，臨床經驗的逐步累積，治療效果令人滿意，射頻消融治療在肝癌治療上的地位逐年提高。

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