風險與安全管理對老年手術病人不良事件的影響

朱俊青 王丹寧 孫會鳳 鄭素芬

我國已逐漸步入老齡化社會，醫學技術的進步，使高齡手術病人數量不斷增加，由于老年生理機能及心理承受力的衰退，很多病人還合并其他慢性疾病，住院期間易發生跌倒、墜床、管路滑脫、壓瘡、燙傷及藥物相關因素等不良事件［1］，造成傷害，甚至威脅病人的生命安全，降低病人及家屬對治療的滿意度，引發不必要的糾紛。為此，我科自2011年開始加強對醫務人員的風險意識教育，采用風險評估表量化評分，強化老年手術病人的風險評估，細化安全管理，采取個體化、預見性措施，把以往出現問題后的被動處理改為主動防范，取得了良好的成效，現報道如下。

1 臨床資料

選取2010年1～12月收治的60歲以上手術老年病人共118例為研究對象，年齡60～88歲，平均69.20歲。病種主要為腹腔鏡膽囊切除術、脾切除加賁門周圍血管離斷術、膽管切開術、膽管癌肝癌切除術。

2 方法

回顧性分析2010年1～12月收治的老年手術118例病人病例，非懲罰性記錄報告顯示的不良事件包括跌倒燙傷、壓瘡、藥物相關問題、導管滑脫、投訴等，采用頭腦風暴法，分析發生不良事件的主要原因是管理措施不科學、風險意識低、護患護醫溝通不良、評估不準確、環境設置、安全教育及措施不到位等［2］，自2011年1月開始制定管理對策如下:

2.1 提高護理人員的風險意識 成立由護士長、責任組長、責任護士組成三級質量控制和風險評估小組，對護理工作中潛在的護理風險進行識別、歸類、分析，明確工作環節中的風險隱患、易發部位，明確風險管理的重點，制定針對性的規章制度［3］;每月開展1次護理質量評議會，學習相關法律知識，進行案例分析，根據現存或潛在的風險不斷修訂原有的規章制度，完善護士崗位職責和工作流程，并嚴格落實;查找資料，制定專科風險評估流程和發生不良事件的應急預案，定期演練，人人掌握，以規范化、程序化、制度化的流程提高醫務人員的風險意識和責任意識，保證護理安全。

2.2 風險評估 改變住院期間出現風險后給予評估，采取相應的預防治療措施，且評估無量化，更多依靠護理人員的主觀認知方式。采取壓瘡、跌倒、墜床的量化評分，評估在病人入院后6 h內完成，在入院宣教增加預防燙傷的內容，并根據科室特點增加了導管脫落危險因素和日常生活活動能力的評估。所有評估表常規每周評估1次，危險因素發生變化則隨時再評估。

2.2.1 壓瘡采用Braden危險因素評估表評估內容包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養及摩擦力6個部分，總分值范圍6～23分，分值越少，發生壓瘡的風險越高。＜18分提示有輕度壓瘡風險，給予病人床頭掛防壓瘡標志牌，利用文字和語言對病人及家屬進行防壓瘡知識宣教，并簽字告知，告知書入病歷存檔;＜14分提示中度壓瘡風險，告知責任組長及護士長，依據病人病情、營養狀況、經濟能力、意愿等選擇預防壓瘡的措施，可使用減壓貼或涂擦藥物，使用氣墊床，加強翻身等個體化方案，責任組長及護士長每日跟隨交接班檢查措施落實情況，評估效果，不斷修正風險評分及方案。

2.2.2 跌倒墜床的評估 采用一張評估表，危險因素分為9大類，包括:年齡、既往史、疾病、意識、視覺、聽覺、活動能力、排泄、用藥情況。總分值范圍0～36分，總評分≥8分為高危人群，報告護士長，掛防跌倒墜床警示牌，預防知識告知病人及家屬，在告知書上簽字，執行相關防護措施，如:穿防滑鞋子;拖地后避免不必要的走動;常用物品放在伸手可及處;夜間使用地燈;床邊勿放雜物等。和家屬溝通安排好陪護，提醒日常起居要做到“3個半分鐘”即醒后半分鐘坐起，坐起半分鐘再站立，站立半分鐘再行走［4］。對手術后意識不清、煩躁及處于半臥位時，使用約束帶和床檔。護士長要每日檢查措施落實情況，對依從性差的病人和主管大夫交流相關信息，共同采取干預措施。

2.2.3 導管脫落危險因素評估表從導管類型、導管固定、意識、依從性4個方面評分，每項依據低、中、高危程度給予1，2，3，4分，如一個項目涉及多個內容則將分數累加，總評分≥8分為高危人群。掛防導管脫落警示牌，每班交接時查看導管情況并記錄，重力導管使用高強度外科膠帶或加壓固定膠帶，其他導管使用導管固定裝置，加強巡視，必要時給予約束。高危人群必須報告護士長，每天督查措施落實情況。

2.2.4 采用日常生活能力量表(Barthel指數) 對病人依賴程度進行調查，得分在0～100分之間，≤40分表示重度依賴，41～60表示中度依賴，61～99分表示輕度依賴，100分表示無需依賴。所有病人入院時均要評估，手術后和恢復期病人需再次評估，影響活動能力的因素發生變化時再次評估。護士根據評分關注病人，與家屬溝通，安排陪護，協助完成基礎護理，保障安全。

2.2.5 建立科室醫護交流的平臺 鼓勵發表意見，每周1次溝通病人相關信息，提出問題，針對病人現存和潛在的風險進行討論，并提出改進方法。醫師的參與有利于建立良好的醫患關系，提高病人的依從性，從而減少不良事件的發生。

2.3 安全管理

2.3.1 環境設置 分析不良事件，在環境方面做了如下改變:公共廁所內配置坐便椅，廁所墻上增加扶手和掛鉤，洗漱間地面鋪防滑墊，病房廁所全部改為坐便，馬桶前方安裝緊急呼叫按鈕，廁所入口地面貼“防止跌倒”提示字樣。每間病房設健康教育宣傳欄，防跌倒防墜床預防措施、高血壓、糖尿病相關知識手冊放置其中，方便病人家屬隨時翻看。同時放在書報欄內供病人拿取。分配床位時盡量將老年病人放在距離廁所較近的位置。

2.3.2 安全教育 將安全知識教育具體化，操作性強，如:病人穿防滑拖鞋，地面濕滑時避免下地行走，不要私自使用熱水袋，睡覺時拉起床檔，呼叫鈴放在伸手可及處等，并要求在安全告知書上簽字。研究顯示［5］，跌倒多發生在夜班時段，占到67%，和排泄有關的占到23.24%，在此時段，夜班增加對高危病人的巡視，責任護士增加安全教育的頻次，以引起病人家屬的重視，主動配合醫護工作。培訓學習各種導管的固定方法，了解各種膠布的特點，引進高強度外科膠帶和導管固定裝置的使用，妥善固定導管，防止脫管。

2.3.3 藥物相關問題 制定新的制度:實施雙人核對，反向核對，口服藥發藥簽字，病區內備藥設查對登記本，每月查對一次并記錄，輸液卡輸液完畢后雙聯核對簽字。巡視病房時觀察詢問病人用藥反應，耐心傾聽訴說，及時和主管大夫溝通病人用藥情況。

2.3.4 心理護理 增加護理人力資源，使護士有更多的時間接觸陪伴病人，對病人術前術后的焦慮、恐懼、擔心能及早覺察，與病人交流、耐心細致解釋相關問題，對焦慮嚴重的病人提請主管醫師注意，建議請精神衛生科會診，予以干預。針對老年病人不愿麻煩他人的心理，從治療的角度向病人解釋可能產生的不良后果，鼓勵其有不適時及時告知醫務人員。

2.4 評價標準 比較2011年1～12月老年手術病人167例與2010年1～12月收治的118例老年手術病人發生的不良事件。

2.5 統計學處理 采用PEMS 3.2統計學軟件，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結 果(表1)

表1 兩年老年手術患者不良事件比較(例)

4 討論

醫療護理風險不僅對病人的健康權益和經濟利益構成危害，也會給醫護人員的正常工作和醫學發展帶來不利影響，如果能夠關注各個環節的風險所在，那么風險的發生率會大大下降［6］。因而分析、識別護理工作環節中現存的和潛在的風險，建立工作流程，應急程序和預案，樹立全員風險意識，明確職責，標準化關鍵程序，避免過分依賴人的警惕性，是降低不良事件的有效方法。

老年病人生理機能衰退，免疫和應激能力下降，應對手術的支持能力下降，風險增加，通過評估病人的主觀因素、客觀資料、一般情況及特殊變化，判斷病人病情變化，預測可能產生的不良后果，做好安全預防工作，對潛在風險提前采取預防措施。使護理工作有預見性，同時做好心理護理和老年病人及其家屬的安全教育，醫護患之間共同協作，加強溝通，把各種隱患消滅在萌芽狀態，最大限度的保證病人的安全，減少不良事件的發生。

［1］姜向娜，李 凱.29例護理不良事件發生原因分析及對策［J］.全科護理，2013，11(5):1217－1218.

［2］林亞妹，郭澤麗，陳 惠.血液透析護理風險分析與管理對策［J］.現代預防醫學，2012，39(2):347－348.

［3］李 平.兒科護理風險與安全管理［J］.護理實踐與研究，2012，9(10):92－94.

［4］黃海燕，劉 蕾，盤雪嬌.跌倒墜床風險評估表在老年患者中的臨床應用［J］.昆明學院學報，2013，35(6):83－85.

［5］馮志仙，黃麗華，胡斌春.住院患者跌倒造成傷害的風險因素分析［J］.中華護理雜志，2013，48(4):323－327.

［6］賈俊格，胡云霞，安淑君，等.前瞻性護理業務查房的實踐［J］.中華護理雜志，2013，48(9):838－839.