古巴醫療衛生體制及對我國的啟示

陳寧姍 田曉曉 楊小川

1.國家衛生和計劃生育委員會法制司 北京 100084 2.國家衛生和計劃生育委員會國際合作司 北京 100084

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·全球衛生·

古巴醫療衛生體制及對我國的啟示

陳寧姍1田曉曉1楊小川2

1.國家衛生和計劃生育委員會法制司 北京 100084 2.國家衛生和計劃生育委員會國際合作司 北京 100084

古巴作為中低收入國家實行了真正意義上的全民免費醫療，主要健康指標和人類發展指數較高，其醫療衛生體制尤其是家庭醫生制度的構建、將藥品政策納入國家經濟社會發展戰略、注重藥品研發和規范化高質量的醫學教育等方面都有值得借鑒之處。

古巴； 醫療衛生體制； 家庭醫生； 藥品； 醫學教育

古巴共和國是美洲加勒比海北部的一個群島國家，哈瓦那是其首都。古巴是美洲唯一的社會主義國家，面臨著美國長期的經濟封鎖，但憑借78.3歲的人均預期壽命和99.9%的識字率，其人類發展指數多年來一直維持在高水平；2014年，古巴更是首次邁入極高人類發展指數行列。2015年4月參加古巴公共衛生大會期間，筆者參觀訪問了有關機構并了解古巴醫療衛生體制，現將其體制構建、藥品政策和醫學教育的概況進行整理，希望為我國衛生事業發展提供經驗。

1 古巴醫療衛生發展概況

1959年民族民主革命勝利前，古巴醫療資源匱乏，全國只有6 000名醫生，并在隨后的幾年中有50%去了美國，同時衛生資源分配極不平衡，只占全國人口22%的首都哈瓦那集中了全國60%的醫生和80%的病床。[1]1960年起，美國對古巴實行禁運，古巴傳統的醫藥和醫療設備供應來源中斷，加之人口的快速增長，使醫療衛生事業陷入困境。疾病以傳染病為主，沒有疫苗，嬰兒死亡率高達60‰。

從那時起古巴政府著手建立符合其國情的醫療衛生體制。1958—1968年，古巴的公共衛生預算支出增長了10倍，通過擴建醫學院等措施加大醫藥衛生人才的培養，重點加強農村和基層衛生服務體系建設。到20世紀70年代中期，古巴初步建立了三級醫療衛生服務網(家庭醫生、聯合診所和市、縣以下的小型醫院——省會和重要城市的中心醫院——哈瓦那的全國性醫院)，并于1984年開始實行“家庭醫生制”。同時，古巴積極發展生物技術、醫療器械制造業和醫療旅游業等健康產業。

古巴政府認為公共衛生和教育是國家發展的優先領域，憲法和1983年頒布的衛生法規定健康是人民的基本權利，每個公民都享有免費獲得預防、治療、康復等衛生服務的權利。古巴實行公立醫療體制，醫療籌資完全依靠國家稅收，由人民政權代表大會負責監督其運轉，鼓勵居民積極參與，醫療供給禁止私人進入，所有醫務人員均是政府雇員。古巴醫療衛生事業取得的重大成就獲得世界衛生組織的贊譽，嬰兒死亡率由1960年的60‰降至2014年的4.2‰。人均期望壽命從1960年的62歲提高至2014年的79歲，醫療服務的公平性得到普遍認可。[2]

2 古巴醫療衛生體制的特點

2.1 完備的三級醫療衛生服務體系

古巴有完整的醫療服務網絡，覆蓋各區域、省份和城市，基本上做到“哪里有人民，哪里就有醫生”，各地的醫療服務水平同質性較高。盡管古巴的經濟狀況并不盡如人意，但仍然可以保證國民享受高質量的醫療服務，全國有82 000名醫生，平均每千人擁有7.2名醫生，9.1名護士*數據來源為WHO網站統計數據，護士數為2010年數據。。古巴的三級醫療服務體系日臻完善和定型，每1 000人設立1名家庭醫生和護士，家庭醫生和護士屬于聯合診所；每3～5萬人有一家聯合診所，全國共451家；有150家醫院，45 000張床位，解決最為復雜的問題。

家庭醫生制是古巴全國醫療網中的重要組成部分，是初級醫療服務網的主要載體。家庭醫生對管區內居民提供直接、全面、方便、快捷的醫療衛生服務，為所有居民的健康負責。通常每個家庭醫生有一個診所并配備一名護士。家庭醫生住在診所的樓上或附近，診所24小時對外開放。家庭醫生要為居民定期進行體檢，充分掌握每個居民的健康情況，并輪流到社區中的綜合診所值班。家庭醫生的工資、住房和家具均由政府提供，以保證其安心工作。

社區聯合診所也是初級醫療服務的重要一環。每個地市平均按3～5萬人的規模分成若干個社區；每個社區設1個聯合診所；每個聯合診所一般由10～12名家庭醫生組成。比如首都哈瓦那就有82個聯合診所，負責全市的宣傳、預防和治療。聯合診所可以提供兒科、婦科、內科等專科以及牙醫、X光片和一些新技術設備的服務，80%的疾病都可以在聯合診所診療。家庭醫生和聯合診所醫治不了的患者，家庭醫生負責送至省級甚至中央級醫院診治，并跟蹤和掌握患者的病情發展，配合其治療。

醫院則專注于治療疑難和復雜疾病。古巴的大醫院有能力開展肝、肺等器官移植手術，但只有疑難雜癥需要住院手術，其他都采用門診手術的方式進行，如脊髓手術、關節手術不需要住院，門診手術占大多數。醫院的收入中絕大多數來源于政府投入。醫院病床使用率高，與一些西歐發達國家如荷蘭、瑞士等接近。[3]

2.2 高質量的藥品研發、生產和政府定價

1960年起，美國對古巴實行禁運，1989年后來自于蘇聯和東歐國家的藥品供應也中斷，藥品來源成為一大問題。古巴利用其地理和環境優勢，在全島建立了169個“草藥治療中心”種植常用藥材。2012年12月，古巴成立了隸屬于國務院的Bio Cuba Farma生物醫藥產業集團，由古巴第一副主席直接管理，對醫藥公司和相關科研機構進行整合，集藥品的研發、生產、臨床試驗、國內銷售和國際銷售為一體。集團下設32個公司、78個企業，共21 785員工。在全球成立了182家合資企業，產品銷往伊朗、越南、中國等49個國家。生物醫藥集團生產的857種藥物中，自行研發生產的有569種，其中有癌癥化療綜合用藥等，仿制藥為288種。古巴881種基本藥物中，有560種由生物醫藥集團生產。13種疫苗中自行研發生產的有8種，35歲以下公民均注射了乙肝疫苗，將來會覆蓋全民。

古巴在生物醫藥領域堅持自主創新，過去20年間投入約10億美元研發費用。疫苗、干擾素、降血脂藥物、癌癥化療藥物等技術處于世界領先地位，已申請了1 200個世界專利，出口30種醫學生物技術品牌產品，帶來了巨大的經濟效益。值得一提的是，古巴分子免疫中心研發的肺癌疫苗經過3期臨床驗證，對非小細胞肺癌有較好療效，目前已在古巴、秘魯上市，在英國和中國等地做臨床實驗。

古巴的藥品采取國家定價。藥品獲批后，衛生部設有專門機構對藥房和醫院的用藥進行定價?；颊吣玫教幏胶?，可以在藥房自行購藥，其價格是全國統一的。進口藥品經批準后由古巴衛生中心采購，衛生部供應到各地藥房。例如一種治療乳腺癌的藥品雖然在國際市場上價格很高，但在古巴藥房中低價銷售，在醫院可以免費使用。

2.3 精英化的醫學教育

優質的醫學專業人才隊伍是古巴優質衛生服務的基礎和保障。古巴政府高度重視基層衛生人才的培養、建設和醫學生畢業后的繼續教育，建立了嚴格的終身醫學教育制度，衛生人力費用占衛生總投入的17%～20%。綜合診所和家庭醫生服務站的醫生全部經過6年醫科大學教育和3年專科醫生教育(并有2年基層工作經歷)。每一位醫學生完成9年學業后必須要到基層工作3年。醫學生自上學的第一年起，即安排到各個綜合診所進行臨床實踐，理論與實踐相結合。

古巴在15個省和1個特區建立了醫學院校，為當地培養人才，就近招生就近分配。如哈瓦那大學醫學院下設護理、牙科、預科等13個系61個專業，采取6年制醫學生培養?，F有學生26 000名，來自86個國家的7 700名外國學生中有481名中國學生。同時在安哥拉、哥倫比亞、危地馬拉、委內瑞拉等13個非洲和拉丁美洲國家設有分校。

學校重視加強醫學生樹立追求醫學科學真理，救助傷者、弱者，保護人民健康的高尚精神的教育。自中學生起，便有專門的組織和協會挑選優秀學生，培養其救死扶傷、保護人民健康的高尚情操，經過全國統一考試擇優錄取進入醫學院。

古巴醫務人員的工資級別根據醫生的教育、學歷、學位制訂，工資與績效沒有必然的聯系，這也在一定程度上使其工作效率受到影響。同一級別的醫師，無論在城市或農村、在大醫院或綜合診所工作，都享受同等待遇，在專業發展上也有同等機會，保證了基層衛生人才的穩定。古巴醫生待遇高，家庭醫生的住房和工資均由政府提供，其中工資是當地公務員的4倍左右。

精英化的醫學教育使古巴在腦外科、眼科、骨髓移植、心臟移植等方面堪稱一流，而且費用低廉，所以醫療服務公司吸引大量來自阿根廷、巴西、委內瑞拉等拉美國家甚至西班牙、德國等歐洲國家的患者到古巴接受旅游醫療。同時，古巴推進輸出醫療，派遣了為數眾多的醫務人員到國外從事醫療援助，換回了本國急需的石油和外匯。輸出醫療和旅游醫療是古巴最重要的外匯來源之一。

古巴的醫療衛生體制也面臨不少困難和挑戰，如美國對古巴的禁運導致其醫療設施陳舊、基本藥物缺乏等。同時，全民免費醫療開支大，政府負擔較重；不允許私人開設醫院、診所或從醫，一方面無法吸引社會資本，另一方面無法形成有效競爭，公立醫院存在效率低等問題。

3 古巴醫療衛生體制對我國的啟示

古巴醫療衛生體制正受到越來越多的重視，世界衛生組織網站首頁用的就是哈瓦那小區聯合診所的照片。中國與古巴雖然在地理面積、人口規模、城鄉環境等方面有相當大的差異，但古巴在衛生服務體系構建、醫務人員的培養和使用等方面仍給我國很多啟發。

3.1 保障基本醫療衛生需求是政府不可推卸的責任

古巴把提高全民健康水平作為社會主義建設的一項重要的戰略任務，提出“讓人人享有健康”的奮斗目標，并通過立法對全民享有免費醫療衛生服務進行保障。衛生總費用占GDP的比例為9.7%，社會保障(包括養老)和衛生占國家預算總支出的22%。

在建立社會主義市場經濟方面，我國比古巴起步早并取得了顯著成就，已經認識到市場在微觀上配置資源最有效率，不可能也不能像古巴一樣由計劃經濟占主導地位。但是在衛生領域，需要妥善處理好政府責任與引入市場競爭的關系，發揮好政府在加強和優化公共衛生和基本醫療服務、保障公平競爭、加強市場監管、維護市場秩序、彌補市場失靈等方面不可替代的作用。

3.2 加強基層醫療衛生機構建設、推進分級診療是提高醫療服務體系整體效能的核心舉措

古巴注重以家庭醫生和社區聯合診所為核心的基本醫療，創造了低成本高產出的奇跡。高質量的基層醫療服務和嚴格的分級診療體系，使家庭醫生關注健康和預防，使感冒、腹瀉、蟲牙等常見病得到及時就近治療，減少了“小病變大病”的幾率，全社會的醫療資源得到合理的利用，節省了政府醫療費用支出。

建議我國在構建分級診療制度的新探索中改革醫保付費方式，刺激機構的內生動力提供預防服務、合理配置資源、降低醫藥費用?？梢砸愿哐獕?、糖尿病等慢性病為突破口，率先探索基層首診、上下轉診。同時應該像古巴一樣在一定程度上尊重居民選擇權，選擇不同的家庭醫生就醫，促進基層醫生競爭進而提高診療水平，而不是患者自由擇醫甚至選擇專家。

3.3 同質化高質量的醫學教育是化解改革瓶頸問題的長久之計

古巴醫療機構設施破舊，設備也不高端，其低成本、高效益的重要原因就是衛生人力資源極其豐富，它是世界上人均家庭醫生最多的國家。我國醫療機構的硬件與古巴相比有絕對的優勢，但是同質化的人才隊伍是短板。從長期看，要完善住院醫師規范化培訓制度，理順衛生人才的院校教育、畢業后教育和繼續教育體制，培養信得過、用得上的醫務人員；從短期看，要加強現有人員的培訓，使其掌握適宜技術，滿足基層需要。同時，醫生的待遇好壞決定醫學教育能否成為精英教育的決定因素。要盡快制定符合醫藥衛生行業特點的工資制度，體現醫療衛生人員的社會和技術價值，使醫療衛生工作成為令人羨慕的職業，吸引優秀人才加入到醫療行業中。

[1] 王諾, 王靜. 古巴醫療體制發展歷程及其啟示[J]. 中國社會醫學雜志， 2009, 26(1): 19-22.

[2] 毛相麟. 古巴全民醫療制度的建立與完善[J]. 中國黨政干部論壇， 2007(6): 39-41

[3] 王諾. 古巴醫療體制的評價及其對中國的啟示[EB/OL]. (2013-04-18)[2015-06-24]. http://www. qstheory.cn/jj/xsdt/201304/t20130419_224352.htm

(編輯 劉博)

Healthcare system in Cuba and its implications for China

CHENNing-shan1,TIANXiao-xiao1,YANGXiao-chuan2

1.DepartmentofLawandLegislation,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100084,China2.DepartmentofInternationalCooperation,NationalHealthandFamilyPlanningCommission，Beijing100084,China

As a low-and middle-income country, Cuba has successfully implementedUniversal Health Coverage (UHC) in the true sense, of which the major health indicators and human development index are relatively high. Moreover, many aspects of Cuba’s healthcare system are worth learning from, especially constructing family doctor system, integrating medicine policy into national economic and social development strategies, focusing on drug research and development, standardizing high-quality medical education, etc.

Cuba; Healthcare system; Family doctor; Drugs; Medical education

陳寧姍，女(1963年—)，副司長，教授，主要研究方向為衛生體制改革。E-mail:chenns@nhfpc.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.008

2015-06-24

2015-08-28