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衛生方面2015年后發展議程的進展和建議

2015-03-14 01:10:41劉培龍
中國衛生政策研究 2015年9期
關鍵詞:發展

尹 慧 劉培龍

北京大學公共衛生學院 北京 100191

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·全球衛生·

衛生方面2015年后發展議程的進展和建議

尹 慧 劉培龍

北京大學公共衛生學院 北京 100191

千年發展目標即將于2015年到期,2015年9月25—27日在聯合國總部紐約舉行的可持續發展峰會上,將通過新議程和可持續發展目標。本文總結了衛生方面千年發展目標的執行情況和不足,歸納了2015年后發展議程的磋商過程及當前可持續發展目標的基本框架,在對衛生方面可持續性發展目標和具體指標分析評論的基礎上,提出了中國參與衛生方面2015年后發展議程的相關建議。

2015年后發展議程; 可持續發展目標; 全民健康覆蓋

千年發展目標即將于2015年到期,2015年后發展議程即將啟動,為此國際社會就全球可持續發展的重點領域、總體目標、具體目標和相關問題,在理論、方法和政策層面開展了大量工作,為國際政治和外交談判進程提供了強有力的支撐。盡管中國學者的參與度不斷提高,但針對衛生方面國際進程相關的學術分析和研究較為有限。本文對國際社會圍繞衛生方面可持續發展目標所開展的行動以及有關討論主題進行總結分析并提出建議。主要資料來源為聯合國相關機構網站、Google Scholar和Pubmed數據庫。

1 對衛生方面千年發展目標的總結

2000年,聯合國189個會員國通過了《千年發展宣言》(以下簡稱《宣言》)[1],這是21 世紀全球合作的里程碑。《宣言》提出了八項具體、可衡量的發展目標,被稱為千年發展目標(Millennium Development Goals,MDGs),發達國家和發展中國家領導人均承諾到2015年實現這些相互密切相關的目標。千年發展目標是聯合國系統努力促進人類發展的首要框架,而衛生在千年發展目標中占據了重要地位。八項千年發展目標之中,有三項直接與衛生相關,即降低兒童死亡率(目標四);改善產婦保健(目標五);與艾滋病毒/艾滋病、瘧疾和其他疾病作斗爭(目標六)。

1.1 優勢及取得的成就

從關鍵概念和形式來看,衛生方面的千年發展目標的優勢主要包括:(1)體系簡單、透明、易于溝通和傳播;(2)對目標和具體指標作出了清晰的界定,有利于改善政策效果和促使各國衛生統計能力的提高;(3)為全球達成共識創造了條件,有利于加強全球發展衛生方面的伙伴關系。從實施上看,衛生方面的千年發展目標在推動大部分國家(尤其是一些發展中國家)作出有關健康的政治承諾、確保資金投入、動員公民社會和研究力量共同參與、加強監測和評價、締結新的全球技術和發展伙伴關系以及改善健康水平方面發揮了重要的激勵作用。衛生在千年發展目標中占據了3/8,使改善全球健康狀況上升為最高級別的政治承諾,增加了衛生領域的發展援助,提高了中低收入國家居民的健康水平。十五年來,全球兒童死亡率下降明顯、抗逆轉錄病毒藥物可及性增強、全球疫苗計劃廣泛鋪開、抗擊瘧疾全球行動取得進展。[2]

1.2 局限性

總體上看,千年發展目標的局限性體現在設計、實施和程序三個層面。在設計層面,援助有效性原則未充分體現,對問責制的重視和反映也不夠;在實施層面,會員國并未成為真正的主導方,而數據質量偏低給監測和評價帶來困難;在程序層面,制定千年發展目標的過程并未公開,其形成過程缺乏廣泛協商,作為目標最終受益方的中低收入國家,特別是民眾和社區,無法對千年發展目標的設定貢獻建議。具體就衛生方面的三個千年發展目標來說,其設計層面的局限性還包括:(1)沒有特別強調健康公平。國家層面的平均水平掩蓋了各國國內的差異。目標的落實情況很不平衡,一些國家內部的不平等在進一步擴大[3];(2)關注某種特定疾病和人群,容易導致各自為政的局面,例如專門針對該疾病建立獨立的計劃、人員、管理和財務系統,對少數幾種疾病專門投入資金,使得衛生服務分散化、碎片化,對衛生系統的關注不足;(3)未能認識到社會、環境等非衛生因素與人類健康結果之間的聯系。最貧困和最弱勢的人群由于不能獲得相應的資源,經常缺乏基本的衛生設施,所有這些進一步削弱了其維持生計和健康生活的能力;(4)忽略了人口和疾病模式轉變帶來的衛生問題,特別是非傳染性疾病預防和控制問題;(5)沒有區分全球目標和國家目標,沒有考慮千年發展目標在不同國家的適用性問題。

隨著千年發展目標設定的終點時間即將到來,圍繞千年發展目標的實施進度、如何設定2015年后發展議程等議題,聯合國相關組織、部分國家政府、民間社會組織等紛紛加入討論,對于衛生在可持續發展中的作用也進行了新的思考。

2 2015年后發展議程全球范圍的磋商過程

2.1 2015年后發展議程全球范圍的磋商過程

由于2015年千年發展目標即將到期,2010年9月22日,聯合國千年發展目標首腦會議要求秘書長就落實千年發展目標的進展情況提交年度報告,并在年度報告中就如何推進 2015 年后發展議程提出建議[4]。2015年后發展議程(Post-2015 Development Agenda)的談判進程在這次大會上得以授權啟動,該議程將在2015年9月召開的聯合國可持續發展峰會上計劃通過。此后,2011 年9 月聯合國系統工作組成立,并于2012 年5 月啟動全球性專題咨詢。2012 年7 月“2015 年后聯合國發展議程高級別名人小組”成立,2013 年1 月“聯合國聯大可持續發展目標開放工作組”成立。2013年9月在美國紐約召開的 “邁向實現千年目標”的聯大特別會議通過文件,在總結千年發展目標成敗得失的基礎上制定了到2015年的 “路線圖”,并就如何推進2015年后發展議程的國際進程進行了總體規劃。[5]與此同時,各國政府、研究機構、公民社會團體和非政府組織也積極參與到相關議題的咨詢、討論和研究,圍繞2015 年后議程討論的熱潮逐漸形成。[6]

為推動衛生方面2015年后發展議程的制定,2012年5月,世界衛生組織(World Health Organization,WHO) 、聯合國兒童基金會(United Nations International Children’s Emergency Fund,UNICEF) 、聯合國艾滋病規劃署(The Joint United Nations Programme on HIV and AIDS,UNAIDS) 、聯合國人口活動基金會(United Nations Fund for Population Activities,UNFPA) 等共同發表了《衛生在聯合國后千年發展目標進程中的地位》咨詢報告[2],并于2012 年10 月—2013年2月與瑞典、博茨瓦納政府共同開展了2015后發展議程的衛生問題的高級別對話[7]。上述活動認可并強調:(1)衛生是可持續發展和人類福祉的一個重要組成部分;(2)在生命全程各個階段最大限度實現健康;(3)全民健康覆蓋既是獲取這些結果的手段,同時本身也是一個目標。自2012年至今,世界衛生大會也圍繞2015年后發展議程的衛生問題形成了一系列文件和決議[8-10],敦促會員國確保衛生在 2015 年后發展議程中占據中心地位,積極參與有關 2015 年后發展議程的討論,以及加強自身在制定國家計劃和重點以及協調資源方面的主導作用,以促進健康成果方面的可持續進步。

2.2 可持續發展目標的制訂過程

從1972 年聯合國環境會議開始,環境問題開始被國際社會所關注。1987 年2 月,聯合國發表《我們共同的未來》報告,“可持續發展”概念被明確提出;1992 年里約峰會上,正確處理環境與發展之間的關系一時成為國際社會共同的呼聲,《里約宣言》達成了“共同但有區別的責任”的諒解;2002 年8 月,聯合國可持續發展會議在南非召開,大會主張可持續發展包括經濟、社會和生態三個維度。[11]2012 年6 月在巴西里約熱內盧召開聯合國可持續發展大會,盡管會員國并未就可持續發展目標的優先領域和具體特定目標達成一致,但在會議成果文件中強調,為更好推進可持續發展目標的制訂,聯合國將成立開放工作小組,并啟動政府間磋商程序。此外,在本次會議上,衛生與可持續發展的關系得到了正式的闡述和確定。衛生與可持續發展之間的關系包括三個主要部分:(1)增進人類健康,特別是通過普及衛生服務來增進健康,有助于實現可持續發展和減貧目標;(2)健康可能是投資于可持續發展和綠色經濟所帶來的主要效益之一;(3)健康指標為衡量社會、經濟和環境方面的進展提供了有力的手段。[12]聯合國可持續發展目標開放工作小組于2013年1月成立,由聯合國五個區域集團的會員國提名的30名代表組成,自成立后便開始收集來自會員國、學術界、非國家行為體、公民社會的意見和建議。截至2014年2月,開放工作小組共分八次會議討論了不同議題,并于2014年8月向第64屆聯合國大會上提交了其制定的可持續發展目標建議草案,供秘書長和大會參考。[13]

2.3 可持續發展目標與2015年后發展議程的融合

早在2012 年巴西召開的聯合國可持續大會上,會員國就明確提出制定可持續發展目標要與2015年后發展議程的進程協調一致。[14]此后,雖然2015年后發展議程的磋商進程與制訂可持續發展目標的進程仍然平行開展,但大會開放工作組提出的可持續發展目標可以作為2015年后發展議程的重要組成部分之一。其他還包括可持續發展籌資問題政府間專家委員會的報告、大會組織的技術推動方面的對話等。[15]2014年12月,聯合國秘書長潘基文發布了題為《2030年享有尊嚴之路》的綜合報告,報告對2015年后發展議程進行歸納,并提出2015年后可持續發展議程的展望,為今后15年繪制了一幅路線圖。[16]報告中提出了17項可持續發展目標和169項具體目標(表1),其中明確與健康相關的是確保健康的人生、促進各年齡段所有人的福祉(目標3)。2015年9月25—27日在聯合國總部紐約舉行的可持續發展峰會上,將接納上述新議程和可持續發展目標。

表1 特別首腦會議談判17項可持續發展目標

3 衛生方面的可持續發展目標的優勢和不足

3.1 衛生方面可持續發展目標的優勢

衛生、繁榮、環境可持續性以及安全之間的聯系已得到國際社會的廣泛認同。健康的人更有可能尋求更高層次的教育,實現經濟獨立,并且為社會作出積極貢獻。促進全民健康無疑將有助于減少貧困和不平等,推動經濟增長,并為社會穩定和安全奠定基礎。聯合國可持續發展目標開放工作小組目前制定的可持續發展目標3中共包括 13項具體目標,用于衡量衛生方面可持續發展的具體進展。2015年3月在紐約舉行的政府間磋商會議上,進一步對包括目標3在內的9項目標中的19個具體指標進行了修改完善(表2)。

針對千年發展目標的不足,衛生方面可持續發展目標的優勢包括:(1)關注了公平問題,用單獨的目標10加以體現;(2)考慮了疾病譜和醫學模式的變化:除保留了千年發展目標中原有的3項目標外,可持續發展目標3還包括了預防和控制非傳染性疾病、建設強有力的衛生系統、加強衛生安全等新的衛生指標,范圍更加廣泛;(3)注重了目標之間的關聯,衛生與發展之間的相互作用得到充分顯現。包括減貧、營養等其他可持續發展目標對衛生目標有重要影響。而在其他可持續發展目標的具體指標中,也有一些衛生指標被納入。如“實現性別平等,增強所有婦女和女童的權能(目標5)”中的指標5.6“根據《國際人口與發展會議行動綱領》、《北京行動綱要》及其歷次審查會議的成果文件所商定的結果,確保普遍享有性與生殖健康和生殖權利”等。

表2 衛生方面的可持續發展目標3和具體目標

注:在具體指標排序到3.9之后,大會決定接下來不用3.10,而是用字母繼續編號3.a,所以邏輯上是并列關系。 ①原文為“到2030年,消除新生兒和5歲以下兒童可預防的死亡率”,2015年3月修改為上文表述。[17]

②原文為“到2020年,將全球公路交通事故造成的死傷人數減半”,2015年3月修改為上文表述。[17]

③原文為“支持研發防治主要影響發展中國家的傳染性和非傳染性疾病的疫苗和藥品,根據《關于與貿易有關的知識產權協議與公共健康的多哈宣言》的規定,提供負擔得起的基本藥品和疫苗,《多哈宣言》確認發展中國家有權充分利用關于為保護公眾健康提供靈活變通辦法,尤其是為所有人提供各種藥品的《與貿易有關的知識產權協議》的各項條款”,2015年3月修改去掉了“基本”。[17]

3.2 衛生方面可持續發展目標的不足

(1)可持續發展目標具體指標共計169項,數量過多且重點不突出。盡管具體衡量衛生方面進展的指標增長至13項,但在可持續發展目標中,衛生所占的相對份額由原來的37.5%(3/8)降為目標層面的5.9%(1/17)和具體指標層面的7.7%(13/169)。(2)可持續發展目標3的提法比較籠統。如果衛生方面的可持續目標只能有一個,那么這個目標需要同時滿足以健康結果為導向、兼顧衛生服務因素和健康的社會決定因素、以衛生部門為主導、有助于引導政治承諾和資源投入的四條標準。[18]目前的目標3滿足了指向健康結果的要求,也反映了健康的社會決定因素的重要性。但其提法相對冗長和模糊,不利于實現問責。衛生部門的主導作用未能得到充分體現。(3)全民健康覆蓋被降為一項具體指標。全民健康覆蓋是近幾年各國極力推動的衛生運動。2010年和2013年的世界衛生報告將“全民健康覆蓋”的三層意義解釋為:衛生服務的全民覆蓋、醫療保險的全民覆蓋以及更廣泛的人群處于健康狀態。[19]人們支持全民健康覆蓋被納入可持續發展目標之一是因為其與減貧、就業、教育等密切相關,是可持續發展的重要組成部分,無論貧窮還是富裕國家都需要為之努力,也是對健康公平和健康權的一種具有實踐意義的表達。[8]然而指標3.8對全民健康覆蓋的含義直接強調了衛生服務可及性和經濟風險保護,卻并未提及全民健康覆蓋的第三層含義——促進全體人民的健康,這容易引起對全民健康覆蓋的理解偏差,將其看作實現健康的方式,而非一個目標。實際上全民健康覆蓋本身已包含并且應該包含健康的含義。[20](4)13項衛生方面的可持續發展具體指標是否能夠實現,無論是全球層面還是國家層面,都缺乏科學系統的評估和可靠的數據監測。

4 中國參與衛生方面2015年后發展議程的建議

4.1 針對可持續性發展目標文本內容的建議

(1)支持減少具體目標總數,特別是缺乏時間節點和無法進行測量的具體目標。聯合國已于2015年1月19—21 日開啟2015年后發展議程的政府間談判,其中可持續發展目標是核心內容。2015年9月25—27日召開的聯合國可持續發展峰會上可能全盤接受工作組的建議,將所有17個目標和169項具體目標全部納入2015年后發展議程中,也可能保留目前建議中的核心目標,對其他相關目標進行精簡,從總量上減少目標的數量,以便向公眾宣傳,推動執行。針對多個會員國對精簡指標數量的呼吁,聯合國經濟和社會事務部統計司宣布在2015年12月前確定一個包含100~120個核心指標的列表。

(2)關于衛生方面的可持續發展目標,支持利用全民健康覆蓋促進全球可持續發展。如前所述,目前的可持續發展目標3提法相對模糊,未能凸顯衛生的重要性和指向性。針對這一不足,一種建議是對目標3作進一步調整,例如改為“逐步實現全民健康覆蓋、確保所有人的健康生活”,將全民健康覆蓋明確體現在目標中。這樣做的好處在于,首先從全球層面上看,衛生是可持續發展所有三個層面(即經濟、社會和環境)的先決條件,因此各國政府和社會需要增加衛生投資,并從政治上支持衛生問題的解決。明確提出全民健康覆蓋的目標有利于衛生部門獲得相關政治和資源支持,更有助于擴大衛生服務覆蓋面和改善衛生服務質量,避免忽略衛生部門的作用。同時,全民健康覆蓋的核心是公平,實現全民健康覆蓋的關鍵是做到“全體性(universal)”[21],如何縮小欠發達地區在衛生服務的可及性、服務質量、健康水平方面的差距,是其關注的重點,這與可持續發展目標普遍全面性原則相一致。另外,用于全民健康覆蓋的資源也可看作是一項長遠投資,不僅可促進經濟增長,而且可提高各國人民的福祉和可持續發展。

從國家層面上看,全民健康覆蓋的提法更符合中國政府之前發布的《2015年后發展議程中方立場文件》的基本立場。[22]立場文件中關于2015年后發展議程的重點領域和優先方向明確提出“建立完善的基本醫療保障制度,促進基本醫療衛生服務的公平性和可及性,提高服務水平和效率”。全民健康覆蓋與此理念相一致,同時也與中國當前衛生改革的基本目標“2020年基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度和人民健康水平持續提升”相一致[23]。在制定全球可持續發展目標時,若能利用全民健康覆蓋的目標把中國衛生改革的目標和策略融入其中,將有利于借勢借力。

(3)關于13項衛生方面可持續發展的具體指標,明顯可看出其主要是偏向發展中國家。因此會上中國可在一些具有優勢的話題上面積極發聲,如婦幼保健、傳染病防控、維護全球公共衛生安全等,將中國在這些領域取得的成果及經驗分享給其它國家,同時也能夠使中國獲得更多的話語權。

4.2 關于中國參與衛生方面2015年后發展議程的建議

(1)將衛生方面可持續性發展目標視為中國構建全球衛生領域負責任大國身份的良好機遇。2015年后發展議程將影響全球各國,中國作為人口大國和新興經濟體,需要在國際舞臺上發聲,做出愿意承擔相應國際責任的政治姿態。這不僅需要政府層面的參與,也要積極動員國內學術界和公民參與。不能局限于關注政府間的談判進程,也要關注學術界及相關國際組織的進展動態,并在重要領域尋求合作。[24]

(2)與衛生方面千年發展目標主要由衛生部門參加制定不同,此次參與衛生方面可持續發展目標制定過程的行為體更加廣泛,而衛生方面可持續發展目標的實現也需要多部門參與,不能只以衛生部門或只在國家層面解決,需要全球的參與以及非衛生部門的相互協調和支持。在未來對2015年后發展議程承諾和實施的過程中,要建立不同層面的協調機制,明確各自的職權范圍和加強問責,從而促進多種利益相關方的參與以及跨部門行動。

(3)衛生方面可持續發展目標的核心價值之一是公平。因此為實現上述目標,需要更好地應對公平方面的挑戰,如衛生人員數量在城鄉、地區之間分布不均;如何實現衛生服務的可及性與政府可負擔得起的衛生支出之間的平衡等。除政治承諾外,還需要改進信息系統并且使政府和衛生保健提供者對健康結果更加負責。同時,應對衛生方面的可持續發展目標和具體指標擬定監督框架,對其進展情況進行監測,并充分發揮研究人員、民間社會團體和國際機構的重要作用。

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(編輯 趙曉娟)

Progress and suggestions on health in the post-2015 development agenda

YINHui,LIUPei-long

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

With the 2015 deadline for fast approaching the millennium development goals (MDGs), attention has turned to what should follow. The post-2015 development agenda is due to be adopted by the world leaders in a high-level summit which was held in New York in September 2015. This paper summarizes the health-related MDGs progress and suggestions, describes the negotiations process on the health-related post-2015 development agenda, discusses the proposed framework of the sustainable development goals and its indicators, and then provides some suggestions on the Chinese participation in the post-2015 development agenda as well as in the upcoming high-level summit.

Post-2015 development agenda; Sustainable Development Goals; Universal Health Coverage

中英全球衛生支持項目(OP3-01) 作者簡介:尹慧,女(1983年—),博士,講師,主要研究方向為全球健康促進、婦幼衛生、健康公平、全球衛生治理。 E-mail: yinhui.pku@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.007

2015-07-07

2015-08-18

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創業家(2015年7期)2015-02-27 07:54:15
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